Costa Rica: Hospital Cooperativo San Carlos Borromeo

Con este post se cierra el ciclo que trata el tema de las cooperativas de salud en Costa Rica; explicaremos la manera como las Cooperativas de Salud integradas en el Consorcio Consalud R.L. rescataron de una crisis financiera al primer centro hospitalario privado que nació fuera del Área Metropolitana, en el Distrito Quesada, del Cantón San Carlos en la Provincia de Alajuela. Actualmente este Hospital es el primero de tipo Cooperativo, pues los que administran las Cooperativas de Salud son concesiones gestionadas por las Cooperativas pero de titularidad pública.

El Hospital Monte Sinaí

El primer centro hospitalario privado que nació fuera del Área Metropolitana, en el distrito de Quesada (Cantón de San Carlos), surgió en 1.993, con la participación de 80 accionistas, de los cuales solo 17 eran médicos; en ese sentido, a pesar de ser una sociedad anónima, se caracterizó por ser una iniciativa comunal, ya que integró a diversos actores sociales y productivos de la zona. El hospital ofrece desde entonces todos los servicios que se brindan en cualquier otro centro médico, tales como consulta externa, emergencias, salas de partos de internamiento, salas de cirugía, mamografías, rayos x, entre muchos otros.

Problemas financieros

Desde su origen mismo y a lo largo de los años el hospital sufrió múltiples problemas. Originalmente el proyecto tenía un valor de ¢40 millones (u$ 76.923) y se terminó en más de ¢100 millones (u$ 192.308), lo cual superaba ampliamente la factibilidad del proyecto y les dejó, desde el principio con una deuda enorme. La infraestructura para la época estaba sobredimensionada para la población de su área de influencia, lo cual se vio agravado por la falta de cultura de los habitantes de la región por la medicina privada, ya que la gente se formó la opinión de que era una entidad elitista y de difícil acceso económico.

Una de las dificultades fue la ausencia de capacidad administrativa (debido a la falta de profesionales en el área de administración de servicios de salud) para dirigir una entidad de salud y la falta de visión del cuerpo médico sobre la forma de conducirse en un hospital privado, lo cual se agravaba por la escasa mano de obra, que era casi la misma del Hospital Público (Hospital de San Carlos), que limitaba la disponiblidad de profesionales en el servicio. Así, la baja clientela, la restricción en la disponibilidad de los servicios y las altas cargas financieras por una deuda superior a los ¢300 millones (U$ 578.000 aprox.) provocaron en 1999 la crisis de la institución.

Tras esta crisis financiera, los accionistas del hospital empezaron a buscar alternativas para salir de los problemas económicos. Dos años después, luego de realizar gestiones infructuosas ante diversas entidades, se contactaron con el Consejo Nacional de Cooperativas (CONACOOP) que a su vez logró interesar al consorcio Consalud R.L en un proyecto para salvar al hospital.

Consalud R.L. realizó el estudio de viabilidad con el apoyo del Instituto Nacional de Fomento Cooperativo (INFOCOOP), en el cual se determinó que la Zona Norte es la segunda a nivel nacional con las peores condiciones de salud, lo cual fue determinante para acordar el 26 de abril del 2002 la decisión de emprender las acciones tendientes a cooperativizar el hospital mediante un acuerdo de traspaso de su propiedad a Consalud R.L., el cual se hará efectivo cuando este último cancele la deuda que arrastraba el hospital por ¢300 millones (U$ 578.000 aprox.) a la Cooperativa de Ahorro-Crédito “Coocique”, entidad que hasta entonces mantendrá la titularidad de las acciones mediante la figura de fideicomiso.

El Hospital Cooperativo

En junio de 2003, Consalud R.L. comenzó a administrar el hospital y tras negociar la deuda e iniciar el proceso para pactar la forma de pago con la Cooperativa “Coocique”, entidad que mantiene pignoradas las acciones, en diciembre de ese año, Consalud reinauguró oficialmente el Hospital con una nueva razón social “Hospital Cooperativo San Carlos Borromeo”, convirtiéndolo así en el primer centro de salud cooperativo de Centroamérica.

En julio de 2004, luego de cancelar los primeros ¢24 millones (u$46.153) de los ¢300 millones (U$ 578.000 aprox.) que cuesta el Hospital, el Consorcio de Cooperativas en Salud - Consalud R.L., firmó un contrato de uso del Hospital, como primer paso de la compra de este centro médico; el contrato determina que mientras el INFOCOOP aprueba el financiamiento total del costo del hospital, la cooperativa Coocique autoriza a Consalud a darle el uso que ellos consideren conveniente en beneficio de la población de la Zona Norte y los visitantes que lleguen a estas localidades.

Modelo de Atención: Sistema Alternativo y Complementario en Salud

La idea original con el Proyecto Cooperativo, al ser el único Hospital de carácter privado en zonas rurales del país, es abrirlo a toda la ciudadanía de la región Huetar Norte para crear una nueva cooperativa de amplia participación, donde los beneficios para los asociados se obtengan al recibir servicios medicina privada de excelente calidad, a tarifas más bajas que las del mercado privado e incluso, con la posibilidad de financiamiento, lo que es un excelente mecanismo para las familias de escasos recursos económicos. Para este propósito, Consalud adelantó en 2003 acercamientos con las diferentes cooperativas, asociaciones de desarrollo, organizaciones y empresas locales, con el propósito de explicarles el alcance del proyecto y, poder realizar convenios que permitan la participación de los asociados y empleados de estas en la nueva cooperativa de salud. De igual manera, se busca suscribir convenios con la Caja Costarricense del Seguro Social, para brindar servicios complementarios a los que esta ya ofrecen en la zona.

En tanto se finiquita el proceso de compra, Consalud R.L. tendrá el hospital como la base de operaciones de este Sistema Alternativo y Complementario en Salud, haciendo énfasis en el uso del hospital por parte de las de las cooperativas especializadas en servicios en salud y de las organizaciones sociales. Para junio de 2004, el hospital atendía a unas 70 personas por día a quienes ofrecía los servicios en todas las especialidades médicas y otros de apoyo como laboratorio, farmacia, rayos equis, entre otros. Consalud busca promocionar los servicios entre más personas, para así abaratar los costos, pues deben mantener un centro abierto, con todos los servicios, las 24 horas del día.

En ese sentido, para febrero de 2005, Consalud concretó una alianza con la Cooperativa de Ahorro y Crédito de Ciudad Quesada (Coocique R.L), que consiste en la aplicación de descuentos de entre 10 y 15 por ciento para los servicios de salud que los asociados de Coocique reciban en el Hospital Cooperativo u otro de los centros médicos que Consalud tiene en el Área Metropolitana; asimismo, Coocique abrió una línea de crédito, de trámite inmediato, con un interés del 23 por ciento anual y con plazos máximos de 5 años, para financiar tratamientos médicos e internamientos. Los representantes de Consalud esperaban establecer acuerdos similares con otras organizaciones cooperativas o solidaristas.

También se proponen promover la salud y la prevención de enfermedades, a través de ferias que podrían realizarse a mediano plazo, teniendo en cuenta que los servicios de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social tienen problemas de saturación en las salas de emergencia y de listas de espera, y por eso, la medicina privada surgió como una alternativa.

Area atendida por el Hospital Cooperativo.

El Hospital está localizado en Ciudad Quesada, también conocida por los Costarricenses como San Carlos. Esta es una pequeña ciudad pero uno de los centros principales de negocios e intercambios; a 2004 la población era de 36.365 habitantes. Ciudad Quesada esta a una hora en carro (95 kilómetros) al norte de la capital San José en el canton de San Carlos.

El Cantón de San Carlos está integrado a La Región Huetar Norte , la cual además comprende los cantones de Guatuso , Los Chiles y Upala , de la Provincia de Alajuela, y el cantón de Sarapiquí de la provincia de Heredia. Además, los distritos de San Isidro de Peñas Blancas, Río Cuarto de Grecia y Sarapiquí de la provincia de Alajuela. Tiene una extensión de 9,603.4 km² lo que equivale a un 18.4% del territorio nacional. En la selección de esta región como tema especial privaron dos criterios principales: (1) La solicitud formulada al Proyecto por organizaciones de la sociedad civil de la región, interesadas en un estudio orientado a identificar tendencias de desarrollo y desafíos regionales y (2) el reconocimiento de la Región Huetar Norte como una de las más dinámicas del país, en los últimos diez años, en lo que ha desarrollo socioproductivo, institucional y ambiental se refiere. Según datos del Censo de Población del 2004, del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) , la población total de la Región Huetar Norte es aproximadamente de 243.031 habitantes, siendo el cantón San Carlos el que cuenta con mayor cantidad de pobladores.

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Costa Rica: Coopesiba R.L.

La Historia de las Cooperativas de Salud en Costa Rica está ligada al experimento de pago por capitación que la CCSS realizó en Barva de Heredia; lo increible es que desde 1988, partiendo de este ensayo, se crearon 3 cooperativas exitosas en otras regiones y tan sólo en 1.998 se consolidó una empresa Cooperativa de Salud en la región tras el fracaso en esta del proyecto piloto y de la Cooperativa Medicoop.

Antecedentes.

A finales de los años '80 la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) tenía en la poca eficiencia de la Consulta Externa o Ambulatoria uno de los problemas más preocupantes; por ello, cuando en 1.987 se vio en la necesidad de introducir nuevos modelos de atención médica para descongestionar la consulta externa y facilitar el acceso a los servicios de trabajadores y particulares, creó el refuerzo del "Médico de Empresa" (la empresa paga los honorario del médico y la CCSS cubre los medicamentos y servicios de apoyo) y de la "Medicina Mixta" (el paciente paga los honorarios al médico y la CCSS brinda los medicamentos y exámenes de gabinete). Al tiempo en que se introducían los modelos anteriores, y buscando fomentar la competencia y las actividades preventivas, se inició un plan piloto en el Centro Integrado de la comunidad Barba de Heredia con la asociación de médicos Aceprome, para utilizar por primera vez, un modelo de "Pago por Capitación" que consistía en la asignación de un número determinado de pacientes a los médicos, de acuerdo con la libre elección del asegurado, calculando la remuneración del médico con base en los asegurados adscritos; la CCSS pagaba a la asociación los servicios de los médicos per capita, y la asociación pagaba a los médicos en función de los servicios prestados a los pacientes, además de que La CCSS y el Ministerio de Salud daban el local, los equipos y ponían el resto del personal.

Este plan piloto enfrentó una serie de dificultades de gestión por su carácter experimental, no tanto por la calidad del servicio como por los problemas de gestión, ya que el personal de la CCSS y el Ministerio de Salud que laboraban en el Centro integrado y los médicos de la asociación contratados por capitación tenían horarios y culturas institucionales que no lograron ser armonizadas, generando insatisfacción entre los asegurados y los líderes locales que le solicitaron a la CCSS que reasumiera directamente la provisión de los servicios; además los mecanismos de pago establecidos fueron impugnados por la Contraloría General de República. No obstante el fracaso del plan piloto, la experiencia adquirida en Barva de Heredia fue la base para que la CCSS introdujera el Cooperativismo a la prestación de servicios de salud y es así como en el año de 1988 promovió la creación y posterior contratación de la Cooperativa Coopesalud R.L. para que administrara la nueva Clínica de Pavas y atendiera bajo esta modalidad de pago y con el enfoque de medicina familiar a la comunidad de Pavas; posteriormente en 1990, otra cooperativa, Coopesain R. L., inició en similares condiciones, la prestación de los servicios en el cantón de Tibás.

Viendo el éxito de las Cooperativas Coopesalud y Coopesaín en Pavas y Tibás respectivamente, y tras largas discusiones la comunidad, el personal médico y las autoridades locales de Barva de Heredia, la CCSS acordó la constitución de una Cooperativa similar a las anteriores para hacer un contrato similar al realizado en Pavas y Tibás. Con 16 Médicos que participaron en el plan piloto original, en Noviembre de 1992 se constituyó la cooperativa Medicoop, para atender a la comunidad de los Cantones de Barva y San Isidro, en la Provincia de Heredia y parte de la provincia de Alajuela.La Cooperativa Medicoop tampoco cumplió las expectativas de una mejor atención que tenían tanto la comunidad como la CCSS.

Nace la Cooperativa de Autogestión de Servicios Integrados de Salud de Barva Coopesiba R. L.

Después de varios intentos de reorganización del Centro Integrado, la CCSS decidió insistir apoyando la conformación de una nueva cooperativa, Coopesiba R.L., la cual comenzó en febrero de 1.998 a prestar servicios a las comunidades de Barva, San Pablo y San Isidro, para lo cual la CCSS le cedió un inmueble que el municipio de Barva le había prestado en 1996 y 13 Ebais.

En noviembre de 2005, la municipalidad de Barva inició acciones para cobrar a la CCSS el valor ¢2 millones (U$ 3.850 aprox.) mensuales por el arriendo por el local donde funciona Coopesiba; ante la indiferencia de la CCSS, el municipio pretendía desalojar a la Cooperativa, situación solucionada finalmente el 6 de noviembre de 2006 cuando la CCSS llegó a un acuerdo con la Municipalidad de Barva, para que la clínica de la localidad siga operando en el inmueble del ayuntamiento. Como parte del acuerdo, la Municipalidad exigió a la CCSS presentar el plan para la construcción de la nueva sede de salud de Barva .

Población atendida

Actualmente atiende una población de 60.734 habitantes (37.378 hab. En el área de Barva y 23.356 en San Pablo), que corresponde al 1.4% de la población nacional; en el año 2006 recibió ¢20.186 por cada usuario asignado y entre 1999 y el 2006 la CCSS le giró ¢6.147 millones por concepto de pago de servicios de salud. La CCSS evalúa y califica cada año a los particulares que contrata para dar servicios de salud; la mayoría de los años Coopesiba superó el 90. En diciembre de 2006, la Cooperativa prorrogó su contrato por 2 años más.

Gestión Cooperativa

En Coopesiba solo 57 de 134 trabajadores son asociados; para asociarse se deben trabajar varios meses, llevar cursos y hacer la solicitud a la asamblea, que se reúne una vez al año aunque no todos envían la solicitud e incluso algunos empleados trabajan o han trabajado para la CCSS, como en el caso de la exgerente general de Coopesiba, Daisy Corrales, quien era una funcionaria de la CCSS que pidió un permiso sin goce de salario; como gerente general, Corrales firmó el primer compromiso de gestión de Coopesiba, en 1998, y actualmente labora de nuevo en la CCSS, en la Gerencia Médica.

Participa junto a las otras cooperativas en el Consorcio Consalud R.L., que en junio de 2003 comenzó a operar el hospital cooperativo de tipo privado en el distrito de Quesada (Cantón de San Carlos), el primero de este tipo en Centroamérica (a diferencia de las clínicas que administran las cooperativas, este hospital es de propiedad de las cooperativas integradas en el consorcio).

Para complementar y entender el rol del Coopesiba R.L. en el Sistema de Salud de Costa Rica, puede consultar los siguientes enlaces:

• Cooperativas de salud en Costa Rica.


• Síntesis del Sistema de Salud Actual (II).

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Costa Rica: Coopesain R.L.

Conociendo la experiencia iniciada en el Distrito de Pavas (Cantón San Jose, Provincia San Jose) con la cooperativa Coopesalud, un grupo de trabajadores de la salud, tanto del área pública como privada, plantean la posibilidad en julio de 1989 de que la nueva clínica de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)en San Juan de Tibás (exactamente al Norte del Cantón San José), sea administrada por una cooperativa. La propuesta es aceptada y los trabajadores constituyen en enero de 1990 la Cooperativa Autogestionaria de Servidores para la Salud Integral - Coopesain R.L. y en mayo del mismo año, bajo la administración de esta Cooperativa, la Clínica Integrada de Tibás abre sus puertas para atender a una comunidad de más de 50 mil personas residentes en el Cantón de Tibás (Distritos de San Juan y Llorente) y de Moravia (Distrito de San Vicente) en la Provincia de San José y en el Distrito de San Juan en el Cantón Santo Domingo de la Provincia de Heredia; en este modelo el inmueble y los equipos requeridos pertenecen a la CCSS, sin embargo la los gastos de mejoras y de mantenimiento corresponden a la Cooperativa; la atención de los afiliados es financiada por la CCSS.

Modelo de atención

El modelo de atención conserva elementos de Promoción de la Salud y de Prevención de la Enfermedad derivados del Sistema de Salud Pública adoptando el modelo de los Ebais; además se inició el Programa de Estilo de Vida Saludable (Proevisa) como un proyecto de investigación en conjunto con el INCAP (Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá), para determinar los factores de riesgo cardiovasculares de la población, el cual posteriormente se extendió como una serie de servicios de promoción y prevención de salud como: ferias de estilos de vida saludable; formación de promotores comunales; material y metodología para capacitar personal de salud y líderes; sesiones colectivas para adoptar estilos de vida saludables en alimentación y actividad física. Desde noviembre de 1990 la clínica se convirtió en la primera en abrir un programa Cirugía mayor ambulatoria a nivel de clínicas mayores; además ofrece el servicio de farmacia y Visitas domiciliarias de más fácil acceso a la comunidad y a un menor costo para el gobierno, que el que se incurría antes de tenerse este modelo.

Innovaciones en la gestión

La autonomía administrativa y financiera del modelo ha permitido elevar los parámetros de calidad, eficiencia y productividad de la Clínica, demostrado sobre todo por los altos niveles de satisfacción de los usuarios y proveedores. Se redujo el inadecuado uso de las áreas hospitalarias, las citas son programadas aunque los pacientes sin cita previa deben esperar menos de 30 minutos para ser atendidos, y los médicos atienden un promedio de 4 pacientes/hora. La introducción de software para la gestión hospitalaria ha permitido mejorar la calidad de la atención; en enero de 2004 se comenzó a utilizar la historia clínica electrónica con la consecuente agilización en el proceso de atención (por ejemplo, el sistema permite que el médico envíe, desde su consultorio, la orden para el examen de laboratorio, y la receta de farmacia para que se aliste el medicamento mientras el asegurado termina la consulta).

Se ha logrado un gran compromiso con los procesos de participación comunitaria y con la creación del Comité de Vigilancia Comunal, integrado por organismos de la comunidad como municipalidades, uniones cantonales, grupos voluntarios y comités de salud, la comunidad tiene un medio para hacer llegar sus observaciones, quejas y soluciones a los problemas de detecten en la administración y en la relación de esta con la comunidad de su jurisdicción. De esta manera se garantiza que los programas de la Clínica permitan una mayor respuesta a las necesidades de la comunidad.

Extensión a otras regiones.

Al igual que las otras cooperativas de salud existentes, a finales de 1997 suscribió con la CCSS “compromisos de gestión”, lo cual significó la prórroga del convenio suscrito inicialmente en 1990 y con la addenda aprobada en enero de 2002 por la CCSS extendió los servicios de salud al Cantón San Sebastián (Barrio Paso Ancho) de la Provincia de San José.

Actualmente atiende una población de 97.541 habitantes (52.839 hab. En el área de influencia de Tibás y 44.702 en San Sebastián-Paso Ancho), que corresponde al 2.4% de la población nacional, recibiendo de la CCSS como pago un valor anual fijo por habitante censado en el área atendida que para el 2006 fue de ¢20.282 (U$ 39); en el periodo comprendido entre 1999 y 2006, la CCSS pagó a Coopesaín ¢12.392 millones (U$ 23,8 Millones). En diciembre de 2006, la Cooperativa prorrogó su contrato por 2 años más. El 85% de las actividades realizadas son financiadas por la venta de servicios a la CCSS; el 15% restante proviene de la Venta de Servicios de Salud Oral, Salud Ocupacional y otros servicios para las empresas locales.

Participa en el Consorcio Consalud R.L., que en junio de 2003 comenzó a operar el hospital cooperativo de tipo privado en el distrito de Quesada (Cantón de San Carlos), el primero de este tipo en Centroamérica.(a diferencia de las clínicas que administran las cooperativas, este hospital es de propiedad de las cooperativas integradas en el consorcio).

El 63% de los Trabajadores están asociados.

Coopesain es una cooperativa autogestionaria, es decir que solo se permite la asociación de los trabajadores (es el equivalente a una Cooperativa de Trabajo Asociado); actualmente solo 122 de los 193 trabajadores que laboran en ella son asociados y se estima que del total de funcionarios el 30% eran profesionales; si un funcionario no es competente, es desvinculado de su puesto de trabajo y puede perder su condición de asociado por decisión de la Asamblea de la Cooperativa; no se tienen más datos.

Los excedentes de la gestión se destinan en parte a compensar adicionalmente a los trabajadores asociados y el resto, basado en principios cooperativos, se invierte en las comunidades como en la Colonia Kennedy y en Jardines de Cascajal, donde trasladan recursos a las asociaciones de desarrollo.

Apoyo a la cultura.

En las instalaciones de la Clínica de Tibás funciona el Museo Regional de Arte Costarricense; esta iniciativa surgió como una idea para hacer más agradable la estancia del usuario, al exponerse obras de arte en las paredes de la clínica y de ahí pasó a convertirse en el primer Museo de Arte en una institución de salud del país. Las diferentes exposiciones de pinturas, esculturas, artesanías, mascaradas y otras expresiones artísticas, han tenido impacto en la salud mental de los pacientes que acuden a la clínica, generando un ambiente de alegría, positivismo y admiración. Esto reafirma el concepto de que el arte es un componente importante en la salud de las personas. La colección base son obras murales pintados por Raúl Aguilar con temas de ambiente de las montañas que rodean a Tibás y al Valle Central. Actualmente en su colección cuenta con obras de autores costarricenses, españoles, brasileños, uruguayos, chilenos e ingleses. El Museo Regional mantiene un constante programa de exhibiciones temporales de artistas nacionales.

Para complementar y entender el rol del Coopesain R.L. en el Sistema de Salud de Costa Rica, puede consultar los siguientes enlaces:

• Cooperativas de salud en Costa Rica.
• Síntesis del Sistema de Salud Actual (II).

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Costa Rica: Coopesalud R.L.

Es la primer cooperativa de salud creada e integrada como proveedora del sistema de seguro social en Costa Rica; con esta entidad se abrió el camino para el desarrollo de este modelo cooperativo como alternativa para la atención de áreas de salud en forma descentralizada con énfasis en la atención primaria. Presentamos un recuento del proceso que dió lugar a su gestación y posterior desarrollo:

Antecedentes.

Los ajustes iniciados en la década de los '80 en Costa Rica, plantearon la redefinición del papel social del Estado y generaron las condiciones para promover y plantear nuevas formas de administración de los servicios de salud prestados tradicionalmente por el Estado. En aquella oportunidad, un grupo de estudiosos del tema condujeron una serie de seminarios y foros para tratar los problemas que presentaban los servicios médicos de la consulta externa del Seguro Social buscando dar una respuesta concreta a los graves problemas de acceso a los servicios de salud, sobretodo a nivel de las clínicas y la consulta externa de los hospitales, encontrando mucho apoyo entre académicos, empresarios y trabajadores organizados en sindicatos. Esto condujo a que la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) aceptara implementar planes pilotos para desarrollar modalidades de prestación alternativas al modelo de atención ambulatorio vigente, donde la propia CCSS es la entidad financiadora, compradora y actuaba como única proveedora de los servicios médicos, como eran conocidos entonces[1], contexto en el cual nació Coopesalud R.L, la primera cooperativa de salud, en la segunda mitad de la década de los ochenta.

En Costa Rica ya existían importantes antecedentes para la reorganización de la atención básica. Uno fue el llamado “Hospital Sin Paredes” de San Ramón, una próspera región originalmente cafetalera a 60 Km. de San José. Se trataba de un programa de atención de la salud fuera de las paredes del hospital, que alcanzó importantes logros en materia de mejora de las condiciones de la salud aunque a un costo muy alto, ya que se desviaban los recursos hospitalarios hacia la atención primaria. A partir de esa experiencia se introdujo más tarde en un pueblo semirural una experiencia en que los servicios de salud eran ofrecidos a la comunidad por una asociación denominada ACEPROME, conformada por médicos para atender una zona de Barva, pueblo al norte del Valle Central; la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) pagaba a la asociación los servicios de los médicos per capita, y la asociación pagaba a los médicos en función de los servicios prestados a los pacientes. La CCSS y el Ministerio de Salud daban el local, los equipos y ponían el resto del personal; este modelo enfrentó una serie de dificultades de gestión por su carácter experimental, no tanto por la calidad del servicio como por los problemas de gestión: el personal de la CCSS, el Ministerio de Salud y los médicos de la asociación tenían horarios diferentes y culturas institucionales que no consiguieron armonizarse. No obstante el fracaso del plan piloto, la experiencia adquirida en Barva de Heredia fue la base para que la CCSS introdujera el Cooperativismo a la prestación de servicios de salud y es así como en el año de 1988 promovió la creación de la Cooperativa Coopesalud R.L. para que administrara la nueva Clínica de Pavas y atendiera bajo esta modalidad de pago y con el enfoque de medicina familiar a la comunidad de Pavas; como algo paradójico, el último sitio donde se ha consolidado el modelo de las Cooperativas de Salud es precisamente en Barva de Heredia, donde se realizó el proyecto piloto.

Se constituye la Cooperativa

La decisión de constituir una Cooperativa fue comunicada a los trabajadores que laboraban en la zona y es así como Treinta y cuatro (34) de los cuarenta (40) funcionarios de la CCSS que estaban brindando servicios en la zona abandonaron sus puestos de trabajo y constituyeron la “Cooperativa Autogestionaria de Servicios Integrales de Salud – Coopesalud” el 8 de octubre de 1987; se trata de una empresa cooperativa autogestionaria (es el equivalente a una Cooperativa de Trabajo Asociado), sin fines de lucro, regulada por la Ley de Asociaciones Cooperativas en General y por sus Estatutos en Particular.

Implementación de la primera cooperativa de salud

La introducción de la Cooperativa en el Distrito de Pavas, del Cantón de San José, fue una clara respuesta coyuntural a los graves problemas de acceso y equidad que se vivían en la época, sin embargo, para viabilizar esta experiencia, se requirió cumplir con los requisitos fundamentales del cambio.

• En primer lugar, fue necesario desarrollar un extenso programa de divulgación y amplia explicación, sobre los alcances del proyecto, tanto a los vecinos organizados en la comunidad urbano-marginal de Pavas donde se llevaría a cabo el proyecto (un distrito de la Capital), como a los políticos y jerarcas del sector salud y de la Asamblea Legislativa.
• En segundo lugar, se promovió una extensa revisión del marco legal vigente que le diera cabida a la experiencia piloto, lo que fue posible gracias a la tenacidad y gran claridad de los líderes del proyecto ; y,
• En tercer lugar, a la decisión política del gobierno (Administración del Presidente Oscar Arias Sánchez) de buscar urgentemente alternativas para mejorar la prestación de los servicios de salud.
  

Coopesalud R.L, bajo el convenio con el Ministerio de Salud y la CCSS, se responsabilizó a partir de agosto de 1.988 de la atención de la Clínica del distrito de Pavas (que hace parte del Cantón San José y se localiza en el extremo Sur de este cantón, Capital de la provincia de San José), el cual contaba a ese momento con una población de 30.000 habitantes (aunque para el año 2001, según el Censo Nacional, contaba con 77.469 habitantes, consecuencia de la rápida urbanización y precarización de la zona). Bajo esta modalidad la cooperativa administraba los bienes (Centros de Salud con su respectiva dotación) y servicios pero manteniendo en manos del Estado la propiedad de los activos; puede utilizar las instalaciones que son de la CCSS, encargándose del mantenimiento, reparación y adquisión de nuevo equipo, pago de servicios públicos y funcionarios. La comunidad deseaba que Coopesalud R.L asumiera la totalidad de los servicios de salud, pero ello era imposible debido al costo de la infraestructura y el equipo de la atención hospitalaria. Después de la Reforma, la modalidad de contratación comenzó a generalizarse ampliando el concepto, pues las clínicas no sólo cubrían una zona de influencia mayor, sino que también tenían a su cargo la administración de los Ebais. Así, hacia finales del decenio de los noventa, las clínicas comenzaron a asumir áreas de salud y su administración.

Funcionamiento del modelo

Aunque la prestación del servicio se privatizó, esto no significó ninguna modificación para el usuario el cual continúo cotizando a la CCSS, y un Contrato entre la Cooperativa y la CCSS define los servicios a ser prestados, las normas y controles a ser observados, las tarifas a pagar por usuario en forma Capitada por la CCSS (el esquema de contratación posee una base geográfica y se basa en una tarifa por habitante comprendido dentro del Área de Salud atendida), y no por actividad prestada, con fondos provenientes de la CCSS; los usuarios no pagan por los servicios que reciben a la Cooperativa.

El pago por capitación a la Cooperativa, innovador y pionero en América latina, contribuye a mantener un balance entre el interés económico de la Cooperativa y los objetivos sociales que debe proveer el seguro público de salud. Inicialmente rechazado por las instituciones del Estado, este sistema de pago fue tomado como referencia para implantarlo a nivel de todo el País en el marco del proceso de la Reforma posterior al sistema de salud. En la actualidad, este pago per capita se negocia anualmente de forma bilateral, y la población asignada asciende a 179.969 personas residentes que se atienden en 26 Ebais de los distritos de Pavas y Desamparados, en el Cantón San José.

En el área de recursos humanos cabe destacar que Coopesalud R.L contaba a octubre de 2.006 con 360 funcionarios de los cuales 330 eran asociados y el resto temporales. Según la ley, las cooperativas no tienen permitido imponer “condiciones rigurosas” al ingreso de nuevos asociados, que “deberá estimularse”; los funcionarios aun no asociados pueden hacerlo con un aporte de ¢125.000 con dos años de plazo (aprox. U$ 240). Los salarios de los trabajadores son superiores entre un 5 y un 15 por ciento que los pagados en las instituciones estatales de salud.

Otros negocios de Coopesalud.

Tratando de reducir su dependencia del CCSS y de generar recursos de otras fuentes (a veces los excedentes solo llegan a ¢7 millones), Coopesalud R.L. creó la Sociedad Anónima “Servisalud”, que ofrece servicios de medicina privada en el centro de San José y vende medicamentos en Desamparados. El 11% de sus trabajadores están en función de esta empresa. Se llevan cuentas separadas respecto al contrato que se tiene con la CCSS, del cual no se toca un peso y los funcionarios de la CSSS están al tanto de las operaciones privadas.

Igualmente participa a través del consorcio Consalud en el control del Hospital Cooperativo que funciona en la ciudad de Quesada del Cantón San Carlos de la Provincia de Alajuela.

[1] Muchos años después, se empezó a hablar de servicios de salud y más recientemente, a medida que los servicios de salud se desarrollan, de servicios integrales de salud.

Para complementar y entender el rol del Coopesalud R.L. en el Sistema de Salud de Costa Rica, puede consultar los siguientes enlaces:

• Cooperativas de salud en Costa Rica.
• Síntesis del Sistema de Salud Actual (II).
  

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Cooperativas de Salud en Costa Rica

La relación de las cooperativas con la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) empezó en 1988 con la vinculación de la primer cooperativa, después de que la CCSS reglamentó un artículo de su ley constitutiva para hacer “proyectos” con entidades públicas o privadas deseosas de contribuir a la salud, poniendo en marcha un modelo de atención novedoso y alternativo al existente. Sin embargo, entre 1988 y 1997, las cooperativas fueron creciendo, aunque sin un direccionamiento de hacia dónde querían llegar las autoridades de la CCSS, pues esta se encontraba dentro de un proceso de reforma; precisamente hasta antes de la reforma la mayor parte del presupuesto de la CCSS se giraba de acuerdo con quien exigiera más recursos económicos, sin basarse en criterios técnicos. De esta experiencia surgieron ideas innovadoras, como los Ebais.

A finales de 1997, se inició la suscripción de los compromisos de gestión, en los que la CCSS denomina a sus clínicas y hospitales como unidades internas y a las cooperativas como unidades externas. Se inicia un proceso de negociación en que se pacta una producción determinada y se asigna una cantidad de dinero. A las cooperativas se les fijan comunidades y de acuerdo con la población, se les paga una cantidad de dinero por cada persona (per cápita) asumiendo el riesgo de que serán pocas las personas que se van a enfermar, aunque se les está pagando por todas, por eso se esfuerzan por mantener a la totalidad de las personas sanas mediante programas de prevención.

A noviembre de 2006, la CCSS ha prorrogado en 3 ocasiones cada uno de los contratos firmados a finales de 1997 con las cooperativas Coopesaín, Coopesalud, Coopesiba y Coopesana para que continúen a cargo de los servicios que dan las clínicas y Ebais de Tibás, Pavas, Barva y Santa Ana respectivamente. A las cooperativas se les paga por mes, no obstante se mantiene una Reserva de Garantía, la cual se cancela una vez que la Caja comprueba que todos los servicios por los cuales está pagando en realidad se ofrecieron a los pacientes. Este modelo se extendió a 2 entidades no cooperativas, la Universidad de Costa Rica (UCR) y a la Asociación Asemeco; las cuatro cooperativas Junto con la UCR y Asemeco, atienden al 15 % de la población del país y la CCSS atiende, directamente, al resto.

Cómo funciona el modelo de cooperativas de salud.

La primera en crearse fue Coopesalud, en 1987, en respuesta a la necesidad de un cambio en el modelo de atención en salud de la Caja Costarricense de Seguro Social a las nuevas necesidades en el país. Las cooperativas incorporaron la promoción y la prevención a la curación y rehabilitación. Estos principios dieron origen al primer Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS), que nació en Coopesalud, Pavas.

Actualmente son cuatro cooperativas las que venden servicios a la Caja: Coopesalud (Clínicas y 26 Ebais en Pavas y algunos sitios de Desamparados), Coopesana (Clínicas y 17 Ebais en Santa Ana, San Francisco de Dos Ríos y San Antonio), Coopesaín (Clínicas y 25 Ebais en Tibás, Paso Ancho y San Sebastián) y Coopesiba (Clínicas y 13 Ebais Barva de Heredia y San Pablo de Heredia). Estas cuatro cooperativas atendían a noviembre de 2006 a 413.052 habitantes y empleaban aproximadamente a 812 trabajadores

¿Cuál es su sistema de funcionamiento?

Coopesalud, Coopesiba y Coopesain son cooperativas autogestionarias, es decir que solo se permite la asociación de los trabajadores (es el equivalente a una Cooperativa de Trabajo Asociado). En Santa Ana, la cooperativa Coopesana es la única que utiliza el modelo de cogestión en que participan como socios y dueños los trabajadores asociados a la cooperativa y la comunidad que recibe los servicios, representada la última por 12 organizaciones, como el Club de Leones, asociaciones deportivas, pensionados, el gobierno local, entre otras; este último modelo tiene la ventaja es que hay mayor participación ciudadana, la comunidad nombra miembros ante los órganos directores de la cooperativa y están muy de cerca administrando sus propios.

La Caja de Seguro Social (CCSS) es el responsable de los servicios de salud, pero para la prestación de estos los proveedores privados pueden utilizar las instalaciones que son de la CCSS, encargándose del mantenimiento, reparación y adquisión de nuevo equipo, pago de servicios públicos y funcionarios. Los objetivos de estos proveedores del sector social y solidario, como los de cualquier empresa, son generar utilidades pero sin fines de lucro, cosa que logran siendo competitivas y ofreciendo un buen servicio.

¿Cuál es su estructura?

Cada una tiene Asamblea General, que es su máximo órgano. Hay un consejo de administración, un comité de vigilancia (para los fondos) y uno de educación y bienestar. Actualmente, las cuatro cooperativas integraron un consorcio denominado Consalud para explorar nuevos mercados; este consorcio adquirió en diciembre de 2003 el Hospital Privado Monte Sinaí, el cual atravezaba una gran crisis financiera, localizado en el distrito de Quesada (Cantón de San Carlos), y lo reinauguró como un Hospital Cooperativo, siendo el primer hospital privado de esta naturaleza en Centroamérica.

¿Cómo se financian?

Casi la totalidad de sus ingresos provienen de la venta de servicios a la CCSS. El valor de estos contratos representó en 2005 más de ¢8.300 millones anuales (U$ 15,9 millones aprox.), lo que equivale a casi 20% del presupuesto de servicios médicos de la CCSS en ese año. Se estima que en 2006 el gasto alcanzó los ¢10.000 millones anuales (U$ 19,3 millones aprox.). Los excedentes rondan el 2 y el 2,5 por ciento anual y son reinvertidos en equipo e instalaciones. Buscando ingresos alternativos Coopesalud creó la empresa Servisalud, sociedad anónima que da servicios de medicina privada en el centro de San José y vende medicamentos en el Cantón (municipalidad) Desamparados.

¿Qué servicios ofrecen?

Estas cooperativas empezaron dando servicios básicos, pero la CCSS les fue trasladando más funciones y actualmente ofrecen desde consulta externa y servicios de prevención, como vacunación y control de embarazadas, hasta especialidades como odontología, psicología y otras. Algunas también hacen campañas de prevención, escuelas de padres, visitas domiciliarias, ofrecen horarios más flexibles y están avanzando al sistema de expediente electrónico.

¿Cómo se adquiere la condición de asociado?

Según la ley, las cooperativas no tienen permitido imponer “condiciones rigurosas” al ingreso de nuevos asociados, que “deberá estimularse”, pues la idea de no tener fines de lucro es distribuir las ganancias entre todos sus miembros y no en manos de un grupo reducido. A noviembre de 2006 se reportaban los siguientes datos:

• En las Cooperativas Autogestionarias (de Trabajo Asociado): En Coopesiba para asociarse se deben trabajar varios meses, llevar cursos y hacer la solicitud a la asamblea, que se reúne una vez al año, evidenciándose que no todos envían la solicitud; de 134 solo 52 trabajadores son asociados. En Coopesalud, 330 de los 360 empleados están asociados y los demás son temporales; quien desee asociarse, debe hacer un aporte de ¢125.000 (U$ 240 aprox.) para lo cual se da un término de hasta dos años de plazo para cancelarlo. En Coopesaín, 122 de 193 trabajadores son asociados; no se tienen más datos.
• En Coopesana, Cooperativa Cogestionaria, se requiere que los trabajadores laboren mínimo por tres años para que puedan solicitar la asociación y al ingresar deben aportar ¢26.500 (U$ 51 aprox.), y capitalizar los excedentes anuales que le correspondan, los cuales se retiran con la renuncia o el despido; de los 125 trabajadores solamente 63 son asociados, lo cual es explicado por una ampliación de personal que se dio para atender un nuevo frente laboral en San Francisco hace menos de 3 años.

¿Cuál es su política de personal?

Funcionan como una empresa privada. A noviembre de 2006, las cooperativas tenían más de 800 trabajadores, la mayoría asociados. El salario base es similar al de la CCSS, pero las cooperativas no reconocen la antigüedad. Si un funcionario no sirve, es desvinculado de su puesto de trabajo y pierde su condición de asociado.

La eficacia de las Cooperativas de Salud supera la de los centros propios de la CCSS…

Las cooperativas de salud, comparadas con las unidades propias de la CCSS, brindan una mayor oportunidad y cobertura de servicios a la población de sus áreas de responsabilidad: por ejemplo, el 80% de los pacientes que llegan a una cooperativa de salud contratada por la Caja son atendidos por el médico en menos de media hora, lo que sucede apenas en el 40% de las clínicas metropolitanas que operan bajo el sistema tradicional; en cuanto a coberturas, para el año 2.002 las cooperativas lograban una cobertura para los menores de un año del 74% frente a un 61% de las unidades propias de la CCSS.

En los últimos años, los centros administrados por cooperativas se han convertido en los primeros en contar con todos los procesos informatizados. El modelo cooperativo en sus resultados ha sido positivo para la prestación de servicios de salud, sobre todo, en la promoción de los hábitos saludables y en la prevención de la enfermedad por el impacto de esos servicios de salud en las poblaciones que ellos atienden y en la respuesta que los asegurados le han dado.

…Pero hay problemas legales y de eficiencia que amenazan la continuidad del modelo.

Aunque la CCSS sostenía que este sistema era más barato y de mejor calidad que los servicios propios, según informes de la Auditoría de la CCSS y de la Contraloría General de la República en octubre de 2006, los servicios privados ofrecidos por las Cooperativas en conjunto salen más caros que los prestados directamente por la CCSS o por el modelo de la Universidad de Costa Rica, que presta servicios en infraestructura propia y no recibe ningún tipo de beneficio, en tanto la CCSS le presta edificios y equipo gratis a tres cooperativas, les paga incentivos y les ha realizado ajustes millonarios y descuentos no previstos en los contratos.

En vista de lo anterior, una prórroga que se esperaba fuera de 5 años, a partir de 2006 ,solo se autorizó por dos años, pues a juicio de la Contraloría General de la República este es el tiempo requerido para que la CCSS licite, asuma los servicios o impulse la creación de un nuevo sistema de participación privada.

Cabildeo.

Los beneficios hoy discutidos demuestran el gran poder que habían adquirido las Cooperativas, pues lograron suscribir y prorrogar los contratos en forma directa a pesar de las normas de contratación administrativa en Costa Rica establece que la asignación de estos debe hacerse por medio de concurso público.
Ante el nuevo panorama que amenaza la continuidad, o por lo menos la casi exclusividad de los contratos de salud que otorga el estado a entidades privadas, las cooperativas de salud están impulsando un proyecto de ley que les daría privilegios para contratar con la Caja de Seguro Social (CCSS), basados en que son organizaciones sin fines de lucro, aunque los excedentes se distribuyen entre los asociados. Estas entidades han hecho cabildeo para “impulsar la contratación directa” o algún mecanismo para mantener sus contratos.

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Josep Espriu Castelló: Fundador del Cooperativismo Sanitario Integral

Josep Espriu Castelló
1.914 – 2002

"Hay, pasiones que guían toda una vida. La de Josep Espriu fue el impulso y, la consolidación del cooperativismo sanitario primero en Cataluña, más tarde en España y, finalmente, a nivel internacional. Desde los primeros años como médico de cabecera, el doctor Espriu desarrolló un conjunto de iniciativas que han hecho realidad su ideal de medicina satisfactoria, en la que, en palabras suyas, «el enfermo encuentra la bondad que tiene derecho a esperar y el médico trabaja con gusto». De esta manera se perfila una sanidad gestionada a la vez por médicos y pacientes, capaces de promover la atención personalizada a los enfermos, la ausencia de lucro, la corresponsabilidad... "

Nacido en 1914 en Santa Coloma de Farners (Girona), población de la que fue nombrado hijo predilecto en marzo de 1991, el Dr. Josep Espriu Castelló se licenció en 1942 en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina de Barcelona. Durante muchos años colaboró con la revista Destino en la que semanalmente se encargaba de la sección “El Consejo del Doctor” bajo el seudónimo de “Cianófilo”. Autor de varios libros sobre cooperación sanitaria, así como fundador y promotor de diversas instituciones sanitarias que aplican el cooperativismo sanitario, un sistema de gestión sin ánimo de lucro en el que los beneficios obtenidos se reinvierten en mejoras asistenciales y en el que médicos y usuarios participan en la toma de decisiones de la entidad, tales como la entidad catalana de seguros médicos de Assistència Sanitària Col·legial – ASC (1.959), Asistencia Sanitaria Interprovincial, - ASISA (1.971), entidades que afilian más de 2,5 millones de usuarios, cuya propiedad total es de las Sociedades Cooperativas de Médicos “Autogestión Sanitaria” (asocia más de 5.000 médicos) y “Lavinia” (asocia más de 20.000 médicos) respectivamente y a través de ASC promovió la Cooperativa de consumidores de servicios de asistencia sanitaria SCIAS (Societat Cooperativa d’Instal·lacions Assistencials) que asocia a más de 158 mil personas y es propietaria del Hospital de Barcelona, cuyo modelo de gestión ha sido objeto de estudio en numerosas ocasiones por parte de delegaciones de centros hospitalarios y asociaciones de médicos de países extranjeros.

Su voluntad de dar a conocer este modelo de gestión lo llevó a crear en 1.982 la “Oficina de Estudios y Promocion del Cooperativismo Sanitario”, con el objetivo de promover, divulgar y desarrollar el cooperativismo sanitario integral, la misma que sirvió de base para la creación a través de las empresas existentes de la Fundacion Espriu, en 1.989, denominada así como un homenaje a este emprendedor social. Desde la Fundación Espriu promovió la creación de la IHCO (International Health Cooperative Organisation) , constituida en 1996 dentro de la Alianza Cooperativa Internacional como un cuerpo especializado en cooperativismo sanitario.

Por su labor a favor de la cooperación y la sanidad recibió numerosas manifestaciones de reconocimiento a su trabajo, así como distinciones y medallas en reconocimiento a sus aportaciones en el ámbito sanitario, entre ellas el premio “Homenot Nacional”, otorgado en enero de 2000 por la fundación Avedis Donabedian, a la personalidad más destacada en la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria y el 19 de junio de 2002 –poco antes de su fallecimiento el 12 de octubre- la insignia de oro de SCIAS en reconocimiento a su labor en favor de la difusión del cooperativismo sanitario.

SaludCoop de Colombia ingresa en la IHCO

La cooperativa de salud colombiana Saludcoop fue admitida como nuevo miembro de la IHCO en la reunión de la junta que se celebró en Manchester el 9 de noviembre de 2006. Saludcoop se fundó en 1994 y desde entonces se ha convertido en una de las organizaciones lideres en Latinoamérica en la prestación de servicios sanitarios. También ha establecido cooperativas de salud en otros países latinoamericanos. En el último año, la organización colombiana Saludcoop atendió 7,5 millones consultas de medicina general, 2 millones de consultas especializadas, 3 millones de consultas deontológicas y 1,3 millones de urgencias. El presidente de Saludcoop, Carlos Gustavo Palacino, es también vicepresidente para la región americana en la junta de la ACI y presidente de la organización regional ACI Américas.

La Organización Internacional de Cooperativas de Salud (IHCO) es una organización sectorial de la Alianza Cooperativa Internacional (ACI) que reúne a las cooperativas afiliadas a la ACI que proporcionan asistencia médica a sus miembros o empleo a los profesionales de salud (médicos, enfermeras, etc.) o que integren a ambas cooperativas de consumidores y de profesionales. Fue fundada en 1996.

Haciendo click en este enlace podrá ampliar información sobre la Organización Internacional de Cooperativas de Salud (IHCO).

Fuente: Portal de la IHCO (enlace: http://ica.coop/ihco/es/newsanddoc.html#saludcoop)

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Unimed: Sumario de temas posteados

Con el post anterior se termina el ciclo que describe el sistema Unimed, el mayor modelo de cooperativas médicas en América y tal vez el mundo, y que nos permitió dar un ejemplo de Cooperativas de primer grado de propiedad de los proveedores de servicios de salud constituidas, controladas y conservadas en su propiedad por grupos de profesionales de la salud así como de Cooperativas de segundo grado que conforman redes con cooperativas de trabajo asociado de primer grado, que son propiedad de los trabajadores (ver cooperativas de prestadores de servicios de salud).

Se entiende que el sistema Unimed es complejo, ya que cada Cooperativa tiene su historia y curso de gestión propia, por lo cual el intento realizado de explicar en forma general el modelo y algunas de sus características se orienta a ilustar u proceso exitoso de Cooperativas de propiedad de los proveedores de salud. En resumen se presentaron los siguientes temas sobre Unimed, a los cuales puede acceder a través de los siguientes links haciendo click sobre los mismos:

• Brasil: Información general, organización territorial
• Brasil: Síntesis del Sistema de Salud Actual
• Brasil: Sistemas Privados de Medicina Suplementaria
• La Semilla del Cooperativismo Médico en Brasil
• Sistema de Trabajo Asociado Médico Unimed
• Complejo Empresarial y Cooperativo Unimed
• Unimec: El intento que falló para exportar el modelo
• Femec: Una mala copia colombiana de las cooperativas médicas brasileras
• Liquidación de la Unimed de Sao Paulo
• Disputas políticas: La primera disidencia.
• Disputas políticas: La segunda disidencia.
• Disputas políticas: Desgaste y caída del líder histórico
• Disputas políticas: La Reunificación

No olviden, espero sus comentarios y si así lo consideran, su colaboración para este blog

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