Cooperativas de Salud: Costa Rica: Coopesalud R.L.

Es la primer cooperativa de salud creada e integrada como proveedora del sistema de seguro social en Costa Rica; con esta entidad se abrió el camino para el desarrollo de este modelo cooperativo como alternativa para la atención de áreas de salud en forma descentralizada con énfasis en la atención primaria. Presentamos un recuento del proceso que dió lugar a su gestación y posterior desarrollo:

Antecedentes.

Los ajustes iniciados en la década de los '80 en Costa Rica, plantearon la redefinición del papel social del Estado y generaron las condiciones para promover y plantear nuevas formas de administración de los servicios de salud prestados tradicionalmente por el Estado. En aquella oportunidad, un grupo de estudiosos del tema condujeron una serie de seminarios y foros para tratar los problemas que presentaban los servicios médicos de la consulta externa del Seguro Social buscando dar una respuesta concreta a los graves problemas de acceso a los servicios de salud, sobretodo a nivel de las clínicas y la consulta externa de los hospitales, encontrando mucho apoyo entre académicos, empresarios y trabajadores organizados en sindicatos. Esto condujo a que la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) aceptara implementar planes pilotos para desarrollar modalidades de prestación alternativas al modelo de atención ambulatorio vigente, donde la propia CCSS es la entidad financiadora, compradora y actuaba como única proveedora de los servicios médicos, como eran conocidos entonces[1], contexto en el cual nació Coopesalud R.L, la primera cooperativa de salud, en la segunda mitad de la década de los ochenta.

En Costa Rica ya existían importantes antecedentes para la reorganización de la atención básica. Uno fue el llamado “Hospital Sin Paredes” de San Ramón, una próspera región originalmente cafetalera a 60 Km. de San José. Se trataba de un programa de atención de la salud fuera de las paredes del hospital, que alcanzó importantes logros en materia de mejora de las condiciones de la salud aunque a un costo muy alto, ya que se desviaban los recursos hospitalarios hacia la atención primaria. A partir de esa experiencia se introdujo más tarde en un pueblo semirural una experiencia en que los servicios de salud eran ofrecidos a la comunidad por una asociación denominada ACEPROME, conformada por médicos para atender una zona de Barva, pueblo al norte del Valle Central; la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) pagaba a la asociación los servicios de los médicos per capita, y la asociación pagaba a los médicos en función de los servicios prestados a los pacientes. La CCSS y el Ministerio de Salud daban el local, los equipos y ponían el resto del personal; este modelo enfrentó una serie de dificultades de gestión por su carácter experimental, no tanto por la calidad del servicio como por los problemas de gestión: el personal de la CCSS, el Ministerio de Salud y los médicos de la asociación tenían horarios diferentes y culturas institucionales que no consiguieron armonizarse. No obstante el fracaso del plan piloto, la experiencia adquirida en Barva de Heredia fue la base para que la CCSS introdujera el Cooperativismo a la prestación de servicios de salud y es así como en el año de 1988 promovió la creación de la Cooperativa Coopesalud R.L. para que administrara la nueva Clínica de Pavas y atendiera bajo esta modalidad de pago y con el enfoque de medicina familiar a la comunidad de Pavas; como algo paradójico, el último sitio donde se ha consolidado el modelo de las Cooperativas de Salud es precisamente en Barva de Heredia, donde se realizó el proyecto piloto.

Se constituye la Cooperativa

La decisión de constituir una Cooperativa fue comunicada a los trabajadores que laboraban en la zona y es así como Treinta y cuatro (34) de los cuarenta (40) funcionarios de la CCSS que estaban brindando servicios en la zona abandonaron sus puestos de trabajo y constituyeron la “Cooperativa Autogestionaria de Servicios Integrales de Salud – Coopesalud” el 8 de octubre de 1987; se trata de una empresa cooperativa autogestionaria (es el equivalente a una Cooperativa de Trabajo Asociado), sin fines de lucro, regulada por la Ley de Asociaciones Cooperativas en General y por sus Estatutos en Particular.

Implementación de la primera cooperativa de salud

La introducción de la Cooperativa en el Distrito de Pavas, del Cantón de San José, fue una clara respuesta coyuntural a los graves problemas de acceso y equidad que se vivían en la época, sin embargo, para viabilizar esta experiencia, se requirió cumplir con los requisitos fundamentales del cambio.

En primer lugar, fue necesario desarrollar un extenso programa de divulgación y amplia explicación, sobre los alcances del proyecto, tanto a los vecinos organizados en la comunidad urbano-marginal de Pavas donde se llevaría a cabo el proyecto (un distrito de la Capital), como a los políticos y jerarcas del sector salud y de la Asamblea Legislativa.
En segundo lugar, se promovió una extensa revisión del marco legal vigente que le diera cabida a la experiencia piloto, lo que fue posible gracias a la tenacidad y gran claridad de los líderes del proyecto ; y,
En tercer lugar, a la decisión política del gobierno (Administración del Presidente Oscar Arias Sánchez) de buscar urgentemente alternativas para mejorar la prestación de los servicios de salud.

Coopesalud R.L, bajo el convenio con el Ministerio de Salud y la CCSS, se responsabilizó a partir de agosto de 1.988 de la atención de la Clínica del distrito de Pavas (que hace parte del Cantón San José y se localiza en el extremo Sur de este cantón, Capital de la provincia de San José), el cual contaba a ese momento con una población de 30.000 habitantes (aunque para el año 2001, según el Censo Nacional, contaba con 77.469 habitantes, consecuencia de la rápida urbanización y precarización de la zona). Bajo esta modalidad la cooperativa administraba los bienes (Centros de Salud con su respectiva dotación) y servicios pero manteniendo en manos del Estado la propiedad de los activos; puede utilizar las instalaciones que son de la CCSS, encargándose del mantenimiento, reparación y adquisión de nuevo equipo, pago de servicios públicos y funcionarios. La comunidad deseaba que Coopesalud R.L asumiera la totalidad de los servicios de salud, pero ello era imposible debido al costo de la infraestructura y el equipo de la atención hospitalaria. Después de la Reforma, la modalidad de contratación comenzó a generalizarse ampliando el concepto, pues las clínicas no sólo cubrían una zona de influencia mayor, sino que también tenían a su cargo la administración de los Ebais. Así, hacia finales del decenio de los noventa, las clínicas comenzaron a asumir áreas de salud y su administración.

Funcionamiento del modelo

Aunque la prestación del servicio se privatizó, esto no significó ninguna modificación para el usuario el cual continúo cotizando a la CCSS, y un Contrato entre la Cooperativa y la CCSS define los servicios a ser prestados, las normas y controles a ser observados, las tarifas a pagar por usuario en forma Capitada por la CCSS (el esquema de contratación posee una base geográfica y se basa en una tarifa por habitante comprendido dentro del Área de Salud atendida), y no por actividad prestada, con fondos provenientes de la CCSS; los usuarios no pagan por los servicios que reciben a la Cooperativa.

El pago por capitación a la Cooperativa, innovador y pionero en América latina, contribuye a mantener un balance entre el interés económico de la Cooperativa y los objetivos sociales que debe proveer el seguro público de salud. Inicialmente rechazado por las instituciones del Estado, este sistema de pago fue tomado como referencia para implantarlo a nivel de todo el País en el marco del proceso de la Reforma posterior al sistema de salud. En la actualidad, este pago per capita se negocia anualmente de forma bilateral, y la población asignada asciende a 179.969 personas residentes que se atienden en 26 Ebais de los distritos de Pavas y Desamparados, en el Cantón San José.

En el área de recursos humanos cabe destacar que Coopesalud R.L contaba a octubre de 2.006 con 360 funcionarios de los cuales 330 eran asociados y el resto temporales. Según la ley, las cooperativas no tienen permitido imponer “condiciones rigurosas” al ingreso de nuevos asociados, que “deberá estimularse”; los funcionarios aun no asociados pueden hacerlo con un aporte de ¢125.000 con dos años de plazo (aprox. U$ 240). Los salarios de los trabajadores son superiores entre un 5 y un 15 por ciento que los pagados en las instituciones estatales de salud.

Otros negocios de Coopesalud.

Tratando de reducir su dependencia del CCSS y de generar recursos de otras fuentes (a veces los excedentes solo llegan a ¢7 millones), Coopesalud R.L. creó la Sociedad Anónima “Servisalud”, que ofrece servicios de medicina privada en el centro de San José y vende medicamentos en Desamparados. El 11% de sus trabajadores están en función de esta empresa. Se llevan cuentas separadas respecto al contrato que se tiene con la CCSS, del cual no se toca un peso y los funcionarios de la CSSS están al tanto de las operaciones privadas.

Igualmente participa a través del consorcio Consalud en el control del Hospital Cooperativo que funciona en la ciudad de Quesada del Cantón San Carlos de la Provincia de Alajuela.

[1] Muchos años después, se empezó a hablar de servicios de salud y más recientemente, a medida que los servicios de salud se desarrollan, de servicios integrales de salud.

Para complementar y entender el rol del Coopesalud R.L. en el Sistema de Salud de Costa Rica, puede consultar los siguientes enlaces: