Costa Rica: Síntesis del Sistema de Salud Actual (II)

Prestación de Servicios de Salud

Servicios de salud pública

El Ministerio de Salud de Costa Rica (MS) prácticamente ha transferido todos los programas de base poblacional a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), pero continúa dictando pautas normativas para la atención en salud impulsando políticas públicas para enfatizar la promoción y prevención de las enfermedades crónicas. Además, dado el perfil epidemiológico nacional, continúa realizando los programas de prevención de enfermedades infecciosas como diarrea y cólera, infecciones respiratorias agudas y tuberculosis pulmonar. El MS tiene a cargo los programas de prevención y control del dengue y malaria, así como el de mantenimiento de la eliminación de la rabia canina. En materia de protección específica, la vacunación sigue siendo un programa prioritario.

Servicios de salud de atención individual

Para garantizar los servicios a los cuales tienen derecho sus afiliados, la CCSS como único proveedor público reconocido oficialmente para cubrir el seguro de enfermedad y maternidad, ha organizado su red de atención en tres niveles, de acuerdo a la complejidad tecnológica de los recursos que utilizan, a su diferente capacidad resolutiva y a la cartera de servicios que ofrecen, relacionados entre sí por mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes.

El primer nivel de atención

Ofrece servicios de promoción de la salud, prevención, curación de la enfermedad y rehabilitación de menor complejidad, en los ámbitos domiciliario, comunitario, escolar y en la consulta externa de los establecimientos de salud y constituye el acceso a los niveles superiores del sistema; los servicios se agrupan en dos categorías: 1) programas de atención integral que incluyen prevención y promoción y 2) atención de la demanda por morbilidad prevalente. Estos servicios se proporcionan a través de los servicios de urgencias de las clínicas y hospitales y de 812 Equipos Básicos de Atención Integral en Salud o EBAIS, uno por cada sector de salud en que se subdividen las 94 áreas de salud, agrupados a su vez en las 7 regiones sanitarias establecidas para el país. Un EBAIS esta conformado por un médico, una auxiliar de enfermería y un Asistente Técnico de Atención Primaria en Salud o ATAPS y varios EBAIS son asesorados por un equipo de apoyo formado por: médico (a) de familia, enfermera (o), trabajador (a) social, odontólogo (a), nutricionista, farmacéutico (a), microbiólogo (a) y técnico (a) de registros médicos; cada EBAIS atiende entre 2,500 a 7,000 habitantes (dependiendo del grado de dispersión poblacional) con los cuales el total de población cubierta con servicios de primer nivel era de 3,547,401 habitantes al 2002 (90% de la población);

Cabe destacar que con el fin de ampliar la cobertura de primer nivel en zonas carentes de infraestructura, la CCSS inició en 1988 un experimento piloto comprando servicios a una cooperativa de salud; esta experiencia resulto favorable en términos de calidad y costo, por lo cual se amplió gradualmente y para el 2004 se tenía convenios con cuatro cooperativas de salud, la Universidad de Costa Rica y la Asociación de Servicios Médicos Costarricenses (ASEMECO) Clínica Bíblica a través de las cuales se atendían cerca de 500,000 hab. del área metropolitana y Heredia, que representa al 15% de la población nacional. Además de la estrategia de cooperativas, para mejorar el acceso y cobertura de servicios la CCSS puso en marcha dos estrategias adicionales: la medicina mixta, en la que el asegurado selecciona y paga la consulta a un médico privado registrado por la CCSS y esta institución realiza los estudios y suministra los medicamentos indicados por el médico privado, y la de médico de empresa, donde ésta contrata a un médico para atender a sus trabajadores en el centro laboral y la CCSS otorga los servicios de diagnóstico y los medicamentos.

Hospitalización, cirugía y consulta especializada

En el segundo nivel Se ofertan servicios de consulta especializada, internamiento y tratamiento médico y quirúrgico de las especialidades básicas de medicina interna, pediatría, ginecología y obstetricia y, cirugía, en una red nacional formada por 10 clínicas mayores, 13 hospitales periféricos y 7 hospitales regionales.

El tercer nivel proporciona atención especializada así como tratamientos médicos y quirúrgicos complejos, a través de 3 hospitales nacionales generales ( México, San Juan de Dios y Dr. Rafael Angel Calderón Guardia) y 5 hospitales nacionales especializados (mujeres, niños, geriatría, psiquiatría y rehabilitación). Debido a la insuficiente inversión en infraestructura hospitalaria en la década de los años ochenta y noventa y el crecimiento poblacional, la oferta pública se amplió comprando servicios a hospitales y empresas privadas.

Compromisos de gestión

A partir de 1997 y como parte de la reforma sectorial, se establecieron los compromisos de gestión como nuevo mecanismo de asignación de recursos financieros a los hospitales y áreas de salud, que son firmados anualmente por estos proveedores con una Dirección Central de compra de servicios de la CCSS y en los cuales se establecen metas negociadas con resultados concretos.

El subsector privado

En cuanto a los servicios privados de salud diferentes a los que participan en el programa de ampliación de coberturas, se debe señalar que este subsector se encuentra en constante expansión y cuenta con una red de establecimientos de diferente grado de complejidad, desde simples consultorios hasta grandes hospitales y por otra parte, las encuestas de hogares revelan que el 30% de la población los utiliza cuando menos una vez al año. Entre las condiciones que han favorecido esa expansión se pueden mencionar las siguientes: la creciente demanda directa de estos servicios por usuarios de diferentes estratos, la compra de servicios privados por parte de instituciones públicas como la CCSS y el INS y, la insuficiente oferta de algunos servicios por parte del subsector público. Además, la aparición en el mercado de servicios de empresas aseguradoras privadas bajo la modalidad de medicina prepagada, ha estimulado las inversiones en el subsector privado de salud y su creciente expansión puede ser estimada indirectamente por el número de profesionales que en el trabaja, el cual aumentó de 9,9% al inicio de los noventa a 24% al final de esa década. Este subsector tiene dos fuentes de financiamiento, el pago directo de los usuarios y en forma menos importante el pago que recibe de organismos públicos como el INS y la CCSS, quienes compran servicios para atender la enfermedad ocupacional y la enfermedad general de sus afiliados, respectivamente.

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