Argentina: Medicina Prepaga

Las empresas de medicina prepaga forman parte del denominado sector privado del sistema sanitario. Dicho sector está integrado además, por el sub -sector prestador, representado a través de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales privados (CONFECLISA). Pueden observarse dos tipos de afiliados a las empresas de medicina prepaga; aquellos que han optado por contratar un seguro privado de salud como también quienes, por estar afiliados a una obra social que estableció un convenio de atención de su cartera con una cierta empresa de medicina prepaga, pasan a depender de la misma. Predominan las empresas de medicina prepaga que asumen la forma de sociedades comerciales, por encima de aquellas constituidas como asociaciones de profesionales sin fines de lucro. La labor asistencial de las empresas se centra en el plan prestacional elegido y abonado por el afiliado (en la actualidad están obligadas a cubrir como mínimo el Programa Médico Obligatorio de Emergencia).

Origen de la medicina prepagada en Argentina.

El antecedente de la Medicina prepaga en Argentina se remonta al año 1932, cuando el doctor Alejandro Schvarzer reunió a un grupo de médicos de distintas especialidades para conformar una entidad en la cual cada médico seleccionado aportaba sus propios pacientes y así se daba forma a una cartera unificada de abonados por una mínima cuota periódica, tipificando la primera pero informal empresa de medicina prepaga para servicios ambulatorios; poco después, el tiempo ocioso disponible los llevó a pensar en conseguir más pacientes, creando una rudimentaria forma de comercialización: reclutaban promotores y formaban grupos de venta para ofrecer dicho servicio en visitas domiciliarias. No faltaron otros que, atrapados por la idea, imitaron la iniciativa, y el fenómeno expansivo no tardó en hacerse notar.

Antes de 1946 la medicina era con exclusividad una función privada; la acción estatal era asombrosamente mala y puramente individualista, y el Estado prácticamente no tenía una organización nacional de Salud Pública. El primer Gobierno de Perón definió la Seguridad Social como un mecanismo protector de los individuos frente a los distintos estados de necesidad, asegurándoles condiciones dignas y justas de subsistencia, fruto de la conjunción de las políticas social, económica y sanitaria; en desarrollo de las mismas creó el Ministerio de Salud Pública en 1949 y fortaleció el papel del estado en la prestación de los servicios de salud incrementando fuertemente la disponibilidad de camas en distintos tipos de establecimientos públicos (nacionales, provinciales, municipales, universidades, Fundación Eva Perón y OS estatales), lo que conllevó a una reducción de la utilización de los servicios de salud privados con un simultáneo descenso de las camas de este origen: entre 1946 y 1951 aumentó el número de las camas estatales en más del 100% (de 42.000 a 93.000), pasando a representar el 81% del total, desde el inicial 64%, entretanto las camas en mutuales y otras entidades privadas se reducían 10% (de 24.000 a 21.000), y luego continuó descendiendo (hasta 18.000 camas).

Institucionalización de la medicina prepagada en Argentina.

Los sanatorios privados ante la capacidad ociosa de sus instalaciones, hacen nacer los “prepagos sanatoriales”; en el año 1955 se forma el Centro Médico Pueyrredón, cuya modalidad de atención era únicamente para los pacientes de los médicos de ese centro. Ese mismo año un sanatorio encara decididamente explotar un sistema asistencial comercialmente, para ello desarrolla un producto cerrado, centralizado (brinda toda la cobertura dentro de un solo edificio), el cual se denomina Policlínica Privada; esta idea, de uno de los fundadores de Policlínica Privada tuvo su origen en los seguros de salud de Estados Unidos, los cuales asumían la responsabilidad únicamente desde el punto de vista económico; la novedad que se introdujo en este mismo sistema fue incorporarle asumir la responsabilidad de la prestación del servicio médico.

En el año 1963, se lanza el Sanatorio Metropolitano, con un sistema también cerrado y centralizado pero con una particularidad, ya que únicamente se atendían los abonados al plan del sanatorio. Posteriormente en 1964 nace Asistencia Medica Social Argentina (A.M.S.A.), que produce un verdadero cambio, ya que implementa un sistema cerrado descentralizado, cuya característica fue ofrecer una cartilla de profesionales que atiende en sus consultorios particulares, y estudios diagnósticos o internación en distintos centros de diagnóstico y tratamiento, como así también en varios sanatorios de Capital y del Gran Buenos Aires. A muy cercana fecha nace Centro Médico del Sur (CEMES), con la misma particularidad de sistema anterior, pero convirtiéndose en la primera empresa en brindar cobertura en todo el país, inclusive en las Islas Malvinas y también pioneros en cubrir a sus afiliados propios y de otras prepagas en las zonas de veraneo. En esta etapa inicial, los planes de cobertura cubrían principalmente la internación, pero el mercado no sólo exigió la ampliación de ellas sino que como efecto de la competencia fueron incorporándose más y mejores coberturas, al tiempo que exclusiones y tiempos de espera fueron disminuyendo.

En los setenta aparecen las obras sociales de personal de dirección y superior de las empresas, como una segmentación especializada de las Obras Sociales. A raíz de esta situación se dificulta la ampliación de las carteras de socios de las entidades de medicina prepaga, las cuales fueron orientándose más a la clase media y media-alta, ya que eran las que adquirieron mayor conciencia, a través de los ejemplos que brindaban las mutualidades y obras sociales, de las ventajas que implicaba este tipo de cobertura; entre 1961 y 1980 ingresaron al sector 60 entidades, y brinda cobertura a una importante cantidad de población ya sea porque el asociado ingresó en forma directa al sistema o porque a través de su obra social accedió a los servicios de un prepago.

En los ochenta la situación social cambió radicalmente, a raíz de la disminución del salario de los trabajadores en términos relativos y el incremento continuo de los costos prestacionales que agravó la situación de las obras sociales, generando condiciones propicias para la expansión de las prepagas. Entre 1981 y 1990 ingresaron 57 nuevas entidades; desde entonces y hasta 1992 se mantuvo una situación de estabilidad en el número de prepagas, cuando comienzan profundos cambios, mediante liquidaciones, fusiones y absorciones y la llegada de empresas extranjeras a competir en este mercado.

En 1997, ya eran 269 empresas de medicina prepagada, aglutinadas en Capital Federal y el Gran Buenos Aires, y sólo un tercio de ellas cubrían el interior del país; las diez empresas líderes reunían el 41 por ciento de los afiliados (aglutinaban a 890.000 personas de los 2,2 millones de afiliados), y otro tanto de la facturación (entre 1996 y 97, las diez empresas líderes facturaron 776 millones de dólares del total de 1875 millones de dólares facturado en el sector). Entre las top ten se encontraban firmas que competían por atraer usuarios de los sectores económicamente altos, medios y bajos del país, con cuotas mensuales que oscilaban entre 200 y 400 dólares por grupo familiar entre las primeras, y hasta 75 y 100 dólares para las terceras; con estos ingresos que voluntariamente pagaban sus afiliados y en menor medida por recursos obtenidos a través de la explotación de clínicas, sanatorios y otros centros asistenciales particulares, la medicina prepaga brindaba cobertura al 6 por ciento de la población, pero era el sistema que mayor porcentaje de gasto consumía; en 1994, las prepagas en Argentina tenían un per cápita mensual de 79,55 dólares contra los 16,95 pesos del sistema público o 14,75 pesos de las obras sociales.

Luego de la crisis económica del 2.001 y la devaluación subsecuente las prepagas sufrieron una importante caída de afiliados -del orden del 17% entre enero de 2002 y octubre de 2003-, incrementaron sus cuotas en un 25% promedio y disminuyeron sus descuentos en las farmacias entre un 40 y un 50%, motivos que explicaban la difícil situación del sector; en ese mismo lapso, casi el 40% de los beneficiarios de las prepagas se cambió a un plan más económico, al mismo tiempo que los reclamos por déficit prestacional aumentaron un 40% en el subsector privado; pese a la crisis económica, en el 2.004 el sector aún conservaba 2,6 millones de afiliados y movía más de 3000 millones de pesos por año, pero fruto de las fusiones y compras la concentración del mercado se agudizó y las cinco primeras empresas del ranking manejaban el 63% de los afiliados. Las principales compañías en 2.004 eran Sistema de Protección Médica (SPM), Swiss Medical Group , Osde Binario, Medicus, y Omint.

Para tener un mayor número de afiliados que permitiera distribuir mejor los riesgos y bajar los costos por persona, las prepagas, además de fusionarse entre sí, firmaron cerca de 150 contratos de concesión y gerenciamiento con obras sociales que delegaron la responsabilidad de la asistencia médica de sus beneficiarios estableciendo para ello un pago mensual per cápita. De este modo, las prepagas entraron a competir de manera indirecta en el sistema de las obras sociales, porque si bien los afiliados al sistema solidario no están autorizados a elegir una prepaga sí pueden cambiar de obra social, las cuales optaron por aliarse con prepagas para mejorar sus atractivos y ampliar su porción en un mercado que a simple vista continuó “cerrado”; desde entonces, prácticamente la totalidad de los planes superadores son ofrecidos a los beneficiarios de las Obras Sociales Nacionales por las propias prepagas, que cobran un plus por el costo de ese plan (a lo que se suma el aporte del beneficiario), otorgan un carnet de afiliación al beneficiario, e incluso cobran los seguros de alta complejidad del Fondo de Redistribución a través de la propia obra social. Carlos Vassallo, profesor de Economía de la Salud de Isalud, afirma que “como la desregulación no llegaba, varias prepagas optaron por esa alternativa para competir camufladas dentro de la seguridad social”. Así fue como muchas obras sociales se convirtieron en “gestoras de padrones” y los negocios entre empresarios de la salud, sindicalistas y políticos se fortalecieron.

Situación actual

A febrero de 2006, el mercado de Medicina Prepagas estaba integrado por 280 empresas atendiendo cerca de 3 millones de afiliados de los cuales más del 60% están en planes corporativos y facturan más de 3.570 millones de pesos anuales (U$ 1.154,5 millones); las cinco empresas líderes del mercado concentran aproximadamente el 60% de los afiliados, además, las empresas más grandes tiene un ingreso promedio mensual por beneficiario que duplica al de las menores. El liderazgo lo tiene Osdo (35,7%), seguido por el grupo Swiss Medical(15,2%), de capitales extranjeros, y Galeno(14,4%). También existe un reducido grupo de empresas de medicina prepaga sin fines de lucro que se agrupan en cuatro cámaras, Cimara, Ademp, Acami y Red Argentina de Salud que reúnen a alrededor de 120 firmas; las empresas de medicinas prepagas a nivel provincial, principalmente de la provincia de Santa Fe, están nucleadas en la Cámara de Entidades de Medicina Privadas del Interior (Cempi).

En cuanto al perfil de la demanda, el segmento de ingresos más altos representa el 37,5% del ingreso, la clase media el 47,8% y la baja el 14,7%. Del total de los beneficiados el 71% trabaja en relación de dependencia, el 22% son jubilados y el 6% son monotributistas. Mientras que a los 42 años la cuota promedio es de 155 pesos, a los 72 años ésta sube a 315 pesos. En cuanto a inversiones, Galeno proyecta la construcción de un centro obstétrico en el sanatorio Trinidad de Palermo, la construcción de un nuevo sanatorio de la Trinidad en San Isidro y el nuevo centro medico para todas las especialidades en barrio Norte mediante la transformación del edificio de Córdoba y Rodríguez Peña en Capital Federal. UAI Salud, por su parte, prevé la puesta en marcha de dos nuevos centros médicos. Las empresas que más deudas financieras tienen a marzo del 2006 son Medicus, con 5.009.230 millones de pesos; e Internacional Health Services Argentina con 4.545.282 millones de pesos.

Actividad con regulación mínima

Las empresas de medicina prepaga (que pueden adoptar la forma de sociedades anónimas, de responsabilidad limitada, simples asociaciones o fundaciones) brindan en general servicios de cobertura de salud, a cambio de una cuota mensual; si bien cumplen la misma función social que los Planes de Adherentes organizados por las obras sociales, a diferencia de estas últimas a la fecha no cuentan con una ley marco (por lo que los contratos se rigen por las normas generales y la Ley de Defensa del Consumidor) y tampoco existe ningún organismo público que ejerza el control institucional, jurídico o económico financiero o que represente legalmente o controle a las EMP como la Superintendencia de Servicios de Salud lo hace con las Obras Sociales Nacionales , a excepción del aspecto prestacional ya que la Ley 24.754 de 1996 las incorporó al Sistema Nacional del Seguro de Salud obligándolas a ofrecer como piso mínimo de cobertura el Plan Médico Obligatorio (res. 201/2002 MS). En los contratos se disponen diferentes planes de cobertura y a distintos precios, los cuales no están regulados y las EMP pueden aumentar sus cuotas con el sólo trámite de comunicarlo a sus afiliados 30 días antes.

Es muy importante tener en cuenta que el contrato opera como una especie de seguro de cobertura es decir, se ofrecen los prestaciones con base en las cuotas que se van abonando regularmente y por adelantado ya que ante la falta de pago de las mismas opera una suspensión de los servicios y luego la conclusión del contrato; dado que los servicios de medicina prepaga se instrumentan mediante contrataciones por adhesión, adquiere particular relevancia lo normado en los arts. 37 y 38 de la Ley nº 24.240 en cuanto regulan las pautas a tener en cuenta a los efectos de considerar ineficaces aquellas cláusulas contractuales que contengan términos abusivos; la citada ley le otorga a la Autoridad de Aplicación, expresas facultades para elaborar políticas tendientes a la defensa del consumidor y en ese sentido la Secretaría de Coordinación Técnica del Ministerio de Economía y Producción de la Nación, en ejercicio de su potestad reglamentaria dictó la Resolución nº 9/2004 por la cual se contemplan distintos supuestos de cláusulas que serán consideradas abusivas en los contratos de consumo que tengan por objeto la prestación de servicios de medicina prepaga y de servicios originada en un contrato de tipo corporativo o similar, celebrado entre el proveedor del servicio y un tercero. De esta manera, los estrados judiciales son el único ámbito al que pueden recurrir los beneficiarios de las prepagas en caso de pleito.

Existe un proyecto de ley que está en la Cámara de Diputados desde el año 1999 pero las partes no logran ponerse de acuerdo para definir un marco regulador del sistema; el proyecto busca que las empresas de medicina prepaga se integren plenamente al sistema lo cual requiere del marco legal regulatorio que ponga bajo la Superintendencia de Servicios de Salud el control tanto médico asistencial como administrativo de estas empresas.

Expectativas a futuro

En el corto plazo y luego de superar una fuerte recesión, el sector de la Medicina Prepagada, muestra tendencia a crecer tanto en afiliados como en facturación pero en un marco de aumento de costos médicos y prestacionales, mayor competencia entre los grandes actores del mercado, y el crecimiento de las controversias judiciales por el alcance de las coberturas que deben prestar, lo que hace prever una disminución de la rentabilidad. En cuanto a las perspectivas en el mediano plazo, los expertos advierten un avance de algunos hospitales de comunidad frente a prepagas de mediano tamaño o en nuevas zonas de influencia, al igual que cierta "separación" entre los planes más caros y el resto; no obstante, el sector se encuentra ante oportunidades interesantes como la incorporación de afiliados que recomponen su situación de ingresos, el sostenimiento del crecimiento económico, la expansión en el interior del país, la salida de "actores débiles sobrepasados por la presión competitiva" y una "menor presión de los sustitutos".

Fuentes:
Tovar Federico. Breve historia de la prestación del servicio de salud en la Argentina.. 23 agosto 2001.

Carlos H. Acuña; Mariana Chudnovsky. El sistema de salud en argentina. Documento 60 Marzo 2002.

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Argentina: Historia de las Obras Sociales (II y último)

El sistema de Obras Sociales (OS) se consolidó como tal en 1970, bajo el gobierno autoritario del general Onganía, a través de la Ley 18.610; aunque estas existían desde mucho antes la modalidad que asumían no era la que hoy conocemos. Las OS durante las décadas del 50 y del 60 formaban un conjunto heterogéneo, con regímenes extremadamente variados de prestaciones, brindadas solo en parte a través de servicios propios; históricamente, el rasgo central de este subsector fue el carácter obligatorio de la adhesión y la organización por rama de actividad a través de instituciones que cubren las contingencias de salud y proveen infraestructura de turismo y asistencia social a los trabajadores en relación de dependencia (sobre todo a partir de Obras Sociales sindicales) y a los jubilados del régimen nacional de previsión social a través del Programa de Asistencia Médico Integral (PAMI). Este subsector se constituye como un seguro social para la protección de los trabajadores asalariados (y sus familiares directos) cuyo aporte es obligatorio y se realiza a través de las contribuciones tanto del empleador como del empleado.

Reglamentación del sistema de OS en el marco de un Sistema de Seguro de Salud.

La discontinuidad de la legislación caracterizó los años siguientes hasta finales de la década de los '80. En 1974 la Ley 20.748 del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y su acompañante la Ley 20.749 de Carrera Sanitaria Nacional, que respondía a la concepción de un servicio nacional de salud, tuvo una recia oposición del entonces fuerte poder sindical y no llegó a implementarse más que parcialmente, para ser anulada en 1980 por la Ley 22.269 del llamado proceso militar, a su vez, de consistente contenido antisindical. Con la restauración de la democracia en 1983, comenzó una revisión legislativa con el propósito de implementar un seguro nacional de cobertura universal, que fue marcadamente retrasada por la presión sindical hasta la demorada sanción de dos leyes mellizas, la 23.660, de Obras Sociales y la 23.661, del Seguro Nacional de Salud, con fecha 29 de diciembre de 1989; estas normas fueron reglamentadas en 1993, dentro de un marco político de desrregulación tendiente a lograr la optimización prestacional y administrativa de las Obras Sociales posibilitando la libre elección de agente de seguro por parte de los usuarios entre las Obras Sociales Sindicales; antes de estas medidas, los asalariados eran clientes cautivos de la obra social de su gremio, incluso aunque esa persona no estuviera afiliada a ese sindicato. Con todo, la desregulación no fue completa, ya que la libertad de elección quedó reducida a la posibilidad de optar exclusivamente entre obras sociales de origen sindical; las empresas privadas prestadoras de salud no tenían la posibilidad de competir, salvo indirectamente, actuando como proveedoras de las entidades gremiales.

Creación de la Superintendencia de Servicios de Salud (Salud).

A través del decreto 1615/96 se fusionaron la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL), creada por la Ley Nº 23661, el Instituto Nacional de obras sociales (INOS), creado por la Ley Nº 18610, y la Dirección Nacional de obras sociales (DINOS), creada por la Ley Nº 23660, para constituir la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), como organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional, en jurisdicción del Ministerio de Salud y Acción social, con personería jurídica y un régimen de autarquía administrativa, económica y financiera. La SSSalud es un organismo de regulación y control de los agentes que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud y las obras sociales nacionales; sólo ellas o las que adhieran al sistema establecido por las Leyes Nº 23660 y Nº 23661 forman parte del Sistema que regula la Superintendencia de Servicios de Salud.

Se autorizan Planes Complementarios (Planes superadores del PMO).

La SSSalud autorizó mediante resolución 195 de 1.998 que las Obras Sociales además de la obligación legal de satisfacer el Programa Médico Obligatorio (PMO), pueden ofrecer a los beneficiarios planes complementarios para lo cual están habilitadas a recibir aportes y contribuciones adicionales, siempre y cuando estos sean aprobados previamente por esta entidad y se suscriba un convenio entre el beneficiario y la Obra Social cuando la relación se construya sobre planes superadores del PMO. El pago adicional que se pudiera establecer en el contrato entre la Obra Social y el Beneficiario para el plan superador del PMO elegido, deberá ser percibido por el Agente del Seguro de Salud, quien deberá destinar como mínimo el 80% de sus recursos brutos, deducidos los aportes al Fondo Solidario de Redistribución, a la prestación de los Servicios de Salud establecidos en dicho convenio. Las Obras Sociales firmaron cerca de 150 contratos de concesión y gerenciamiento con Empresas de Medicina prepaga delegando la responsabilidad de la asistencia médica de sus beneficiarios estableciendo para ello un pago mensual per cápita; de este modo, las prepagas entraron a competir de manera indirecta en el sistema de las obras sociales, porque si bien los afiliados al sistema solidario no están autorizados a elegir una prepaga sí pueden cambiar de obra social, y en forma indirecta amplian su porción en un mercado que a simple vista continuaba “cerrado”; desde entonces, prácticamente la totalidad de los planes superadores son ofrecidos a los beneficiarios de las OS por las propias prepagas, que cobran un plus por el costo de ese plan (a lo que se suma el aporte del beneficiario), otorgan un carnet de afiliación al beneficiario, e incluso cobran los seguros de alta complejidad del Fondo de Redistribución a través de la propia obra social.

Competencia de las Obras Sociales por los usuarios.

En el año 2000 se presenta una modificación que amplía las entidades que pueden competir en este mercado, al establecerse que los beneficiarios del sistema pueden ejercer el derecho de opción entre cualquiera de las obras sociales indicadas en la Ley 23.660 exceptuando al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) y las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del mismo ámbito; también pueden elegir entre cualquiera de las Entidades que se hubieran adherido al Sistema de la Ley Nº 23.661 y las Entidades que tengan por objeto específico la prestación de servicios de salud de conformidad con la normativa dada por la Superintendencia de Servicios de Salud, las que deben adicionar a su denominación la expresión "Agente Adherido al Sistema Nacional del Seguro de Salud"; esto último permite a las empresas de convenio, a las entidades de medicina prepagada y a las cooperativas que adhieran participar de este mercado (la Ley original permite a las mutuales esta función).

La crisis del sistema del Seguro y de las Obras Sociales.

La crisis económica y financiera que eclosionó a fines de 2001 en el País, derivó en un aumento de la pobreza y en una parálisis productiva que generó una crisis fiscal, social y política que afectaron la financiación del sistema de salud al disminuir los recaudos del mismo por el desempleo generado (disminuyendo el número de afiliados a las Obras Sociales) y la caída de los salarios; las Obras Sociales eran noticia porque tenían servicios cortados y las farmacias publicaban que no atendían a determinadas obras sociales, correspondiendo el financiamiento de la salud al bolsillo del trabajador y su familia. El gobierno adoptó el decreto 486/02 por el cual se estableció la emergencia sanitaria nacional y se tomaron una serie de medidas para facilitar el acceso a los medicamentos de la población más pobre y rediseño el Plan Médico Obligatorio junto a un plan de salvamento de las Obras Sociales, incluyendo la de os Pensionados y Jubilados (PAMI) que estaba al borde de la quiebra afectando la atención de sus usuarios.

Desde que asumió el presidente Kirchner, el 25 de mayo de 2003, se logró un proceso de financiamiento, producto de la inclusión de más de un millón de argentinos al mercado laboral formal, con un incremento en la recaudación y la posibilidad que 3 millones de argentinos estuvieran dentro de la seguridad social en el rubro de salud; lo anterior y el aumento salarial conllevó una mejor recaudación para las Obras Sociales que lo volcaron en prestaciones médico asistenciales, permitiendo a las obras sociales hoy pudieran salir del quebranto y que actualmente estén dando servicios plenos.

Situación actual (marzo 2007).

Al 30 de diciembre de 2006, este sistema contaba con 15.501.655 beneficiarios, entre afiliados titulares (9.547.235) y su grupo familiar primario (5.954.420), distribuidas en casi trescientas entidades de distinta magnitud e importancia así: el 68.9% estaba en OS sindicales, 18.5% en OS Estatales, el 6.2% en OS de personal de dirección y el restante 6,4% en OS de otra naturaleza. El sistema tiene una recaudación anual de 7.000 millones de pesos; como resultado de la desregularización implementada en 1998 (libre elección de Obra Social), la mayoría de los afiliados con ingresos medios y altos abandonó las obras sociales de origen, lo que produjo un agujero en las cajas de las obras sociales chicas y un excedente a favor de las más poderosas, que “asociadas”, en algunos casos, con empresas de medicina prepaga acapararon los aportes de los asalariados más jóvenes y con los sueldos más altos.

El gobierno pretende estimular que el asalariado se mantenga fiel o vuelva a la obra social de pertenencia o de origen, que es la obra social que tiene que ver con su actividad, tratando de que los salarios altos queden en dicha obra social, porque son los que garantizan que un aporte mayor pueda subsidiar a un aporte menor; en ese sentido busca fijar un período de sólo tres meses en determinada época del año para optar el cambio por cualquier obra social, mientras que la posibilidad de volver a la obra social de origen (la que es asignada por la actividad del empleado) quedará abierta permanentemente en cualquier época del año; actualmente es posible el traspaso una vez cada 12 meses y en cualquier momento del año. Los críticos de este proyecto del gobierno señalan que tras el mismo están los dirigentes de la GCT, que buscan condicionar un pacto con el gobierno nacional a cambio de limitar sus demandas salariales a un porcentaje que las autoridades consideren lógico y que no actúe como disparador de una carrera entre precios y salarios a cambio de esta prebenda y advierten que su avance implicaría un grave perjuicio a los asalariados, que volverían a estar condenados a ser clientes cautivos de la obra social de un gremio, además de generarse una fuerte caída en los niveles de competitividad y calidad de las prestaciones. Sobre un total de Obras Sociales, excluyendo el PAMI, las primeras 20 OS del ranking nuclean el 65,7% de los beneficiarios totales, y entre ellas las 10 primeras entidades absorben el 51, 52% de la población total

El aporte a las obras sociales es del 9% (3% del salario es aportado por los empleados y 6% por los empleadores). Hasta ahora, por los salarios altos las empresas pagaban un tope: el 6% de $ 4.800; para lograr un mayor financiamiento para las obras sociales, el gobierno incrementará, a partir de abril, este tope pasará a $ 6.000. El aporte personal seguirá sin cambios para evitar una reducción salarial.

Fuentes:
Tovar Federico. Breve historia de la prestación del servicio de salud en la Argentina.. 23 agosto 2001.
Las Obras Sociales; En: http://www.oscom.com.ar/os_old/www/home.htm
Mario Roitter, Inés González Bombal; Estudios sobre el Sector sin fines de lucro en la Argentina, Buenos Aires; Cedes/ Johns Hopkins University; 2000.
Carlos H. Acuña; Mariana Chudnovsky. El sistema de salud en argentina. Documento 60 Marzo 2002.

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Argentina: Historia de las Obras Sociales (I)

Si bien las Obras Sociales pueden considerarse como asociaciones, su inclusión dentro del sector de economía solidaria no deja de ser un tema debatible debido al particular desarrollo de estas organizaciones, específicamente por su estrecha relación con los sindicatos y la obligatoriedad de la afiliación; por esta razón se pueden considerar como casos híbridos, teniendo en cuenta su rol esencial en la provisión de servicios de salud para amplios sectores de la población, su clara ausencia de fines lucrativos y los actuales procesos de desregulación que definirán su futuro y definitivo estatus.

La solidaridad y el mutualismo en las primeras organizaciones sindicales y de colectividades.

Las obras sociales sindicales (OSS) tienen su origen más remoto en la gestión solidaria de las primeras agrupaciones gremiales. Las organizaciones obreras más antiguas, como la Sociedad Tipográfica Bonaerense que data de 1857, privilegiaban las necesidades del sector especialmente en lo atinente a mejores condiciones de trabajo; estas entidades también activaban mecanismos coyunturales para recaudar fondos destinados a cubrir las necesidades de los trabajadores que sufrieran la pérdida del empleo o fueran encarcelados por su actividad sindical, como rifas, bailes, colectas o se aventuraban en empresas como la de la fábrica de cigarrillos de la Unión General de Trabajadores. El sentido solidario también se observa bajo la forma de préstamos de la Central a distintos sindicatos y también préstamos entre sindicatos, tal como figura en los libros de actas y copiadores de notas.

La migración masiva ultramarina de finales del siglo XIX modificó la conformación de los cuadros proletarios; los obreros europeos consolidaron la institución del sindicato como órgano propio de los trabajadores en oposición a los "órganos de dominación burgueses", incluidos los partidos políticos, y también trajeron consigo las mutuales y las sociedades de socorros mutuos a nivel de sus colectividades locales, que ponían el acento en la cobertura sanitaria para salvar las deficiencias del sistema hospitalario argentino, sobrepasado por el crecimiento poblacional y la ausencia de proyectos superadores de la situación; por lo tanto fue natural que tales estructuras quedaran estrechamente relacionadas con las nuevas asociaciones sindicales, que incluían un gran número de cotizantes de aquel origen. La ideología de la solidaridad y el colectivismo motorizaba estas organizaciones y los comunes denominadores y afinidades definieron una acción paralela e integrada de sindicatos y mutuales.

El hospital de los trabajadores en el modelo ferroviario.

La Unión Ferroviaria (UF) fue la primera gran organización sindical en desarrollar la acción mutualista manejando desde 1919 su propia Caja de Jubilaciones (Ley 10650); cuatro años después también crearía el Hogar Ferroviario (Ley 11173), entidad complementaria que otorgaba préstamos destinados a la adquisición o construcción de viviendas. Lo distintivo de esta norma es que establecía una retención de aportes de los asociados por parte de las patronales ferroviarias para su derivación posterior al gremio, transformando sustancialmente la modalidad recaudadora de la primera etapa del sindicalismo, tan irregular como deficiente en la percepción de las cotizaciones.

El papel relevante de la UF en el conjunto del sindicalismo surge también del hecho que sus representantes eran mayoría en el Comité Nacional Sindical de la CGT creada en septiembre de 1930. Más adelante, en 1935, la Comisión Mixta Ferroviaria, integrada por la UF y por el gremio de los maquinistas La Fraternidad, acordaron la instalación de un hospital destinado a sus afiliados, el que fue inaugurado en 1940 con el nombre de Hospital Ferroviario (Cerraría sus puertas en 1999); posteriormente, también se habilitaron consultorios externos para casos de urgencia en Rosario, mediante acuerdos con el Hospital Italiano de esa ciudad, mientras que la cirugía e internaciones estaban a cargo del HF de Buenos Aires y mediante convenios con clínicas privadas los casos pulmonares se derivaban a Córdoba mientras se gestionaba la entidad propia.

Influencia de las Obras Sociales Sindicales en el Gobierno.

La conducción militar del golpe de Estado realizado en junio de 1943 incursionó en áreas que hasta ese momento no habían sido consideradas de envergadura por los sectores dominantes; el ineficiente Departamento Nacional del Trabajo (creado en 1907) fue reemplazado por la Secretaría de Trabajo y Previsión(STP) en noviembre de ese año, quedando a cargo del Coronel Juan Domingo Perón, que incorporó rápidamente a su ideario el enfoque de los gremialistas históricos sobre las Obras Sociales, luego del contacto que desarrolló con estos, principalmente la Confederación de Empleados de Comercio y la UF, para obtener el apoyo popular que el régimen reaccionario requería; estos gremios acompañaron sin complejos entre 1943 y 1945 el desarrollo de la gestión del Coronel Perón.

La medida más destacada del período en este campo fue la creación de la Comisión de Servicio Social (Decreto 30655/44), encargada de "propulsar la implementación de servicios sociales en los establecimientos de cualquier ramo de la actividad humana donde se presten tareas retribuidas" y reconocida como el acto fundacional de las Obras Sociales; los beneficios que debían brindarse a través de tales servicios eran: atención médica gratuita, atención farmacéutica al precio de costo, suministro de artículos de alimentación, de vestir, y de uso indispensable para el hogar a precio de costo; la empresa debía prestar tales servicios "como mínimo", aunque también se consideraba la posibilidad de que fuera la organización mutualista o cooperativa la que sustituyera a la empresa. El Decreto 23852 de octubre de 1945, que organizó las Asociaciones Profesionales de Trabajadores, creadas para atender las necesidades de atención médica para sectores determinados como la Policía, las Fuerzas Armadas y también los Ferroviarios (a diferencia de las mutuales, estas organizaciones obtienen su financiamiento de un importante aporte estatal, además del proveniente de los aportes de sus beneficiarios), permitieron a los gremios comenzar a desarrollar obras y servicios con destino a sus afiliados; la independencia y autonomía en el manejo de los recursos posibilitaron un impresionante crecimiento y fortalecieron definitivamente la economía sindical, colocando a los gremios en una posición sin precedentes en lo relacionado no solamente con la dinámica tradicional sino con la nueva instancia de participación gravitante en la definición de políticas de alcance nacional.

Expansión de las OS en un sistema de salud asistencialista.

En junio de 1946 Perón asumió la presidencia de la Nación, alentando desde entonces la expansión del esquema de obras sociales; sin embargo, la adopción del seguro social como estrategia hegemónica de protección de la salud de la población solo se consolida con la caída de Perón. Como muy bien afirma Angel Jankilevich:

“Es importante señalar, por las distorsiones que ha sufrido este tema, que bajo las dos primeras presidencias de Perón, el modelo de Obras Sociales no constituye la fuente principal de financiamiento del sistema de salud, ni tuvo las características que lo distinguieron a partir de 1970. Por el contrario, todo el sistema sanitario y de seguridad social reposaba en el propio estado nacional y era financiado por éste con rentas generales[1]”. El mismo autor continúa luego... “En realidad, la seguridad social obligatoria y organizada por rama de actividad con fuerte concentración en las dirigencias sindicales nacionales nace en 1970 y se desarrolla sobre todo con las sucesivas administraciones militares que gobernaron el país hasta 1983, paradójicamente con el peronismo proscripto[2]”

Las décadas del ‘60 y ‘70 fueron las de expansión del sistema de Obras Sociales, como resultado de las políticas de pleno empleo, el auge del sindicalismo como expresión política de la clase trabajadora y la vigencia de la Ley 18.610 de 1.970, la cual les dio un marco legal. La necesidad de las autoridades de concertar con las organizaciones sindicales les permitió conseguir muchas ventajas, entre ellas una abundante y fluida financiación que se volcó, en alguna medida, en la atención de salud de sus afiliados obteniendo un nivel de servicios bastante satisfactorio a la población laboral en relación de dependencia y su núcleo familiar primario, constituyendo, de hecho, un seguro nacional, fragmentado en grupos de administración sindical. Desde el punto de vista del número de entidades, las Obras Sociales Sindicales (OSS) siempre representaron una parte claramente mayoritaria del total (entre el 70% y el 80%). Desde el punto de vista del número de beneficiarios, la importancia de las OSS creció rápidamente, como resultado del nuevo concepto aplicado: a comienzos de los años 70' ya cubrían cerca de 6 millones de beneficiarios, equivaliendo al 53% del total de afiliados.

Fin de la primera parte: Historia de las Obras Sociales.

En el siguiente post, se tratará sobre la creación del sistema de obras sociales y del sistema nacional del seguro de salud, y la manera como se han desempeñado las OS desde los años 70' hasta nuestros días.

Fuentes de este post:
Breve historia de la prestación del servicio de salud en la Argentina. Federico Tovar. 23 agosto 2001.
Las Obras Sociales; En: http://www.oscom.com.ar/os_old/www/home.htm
Mario Roitter, Inés González Bombal; Estudios sobre el Sector sin fines de lucro en la Argentina, Buenos Aires; Cedes/ Johns Hopkins University; 2000.

[1] JANKILEVICH, Angel. Hospital y Comunidad, de la Colonia a la Independencia y de la Constitución a la república corporativa. Buenos Aires. 1999. edición del autor. Página 256.
[2] Ibidem

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Nuevo estudio sobre las cooperativas de salud en el mundo

En 1997, Naciones Unidas realizó un primer estudio internacional sobre las cooperativas de salud: "Cooperative enterprise in the Health and Social Care Sectors". Dicho estudio permanece, hasta ahora, el que refleja de mejor forma la diversidad y la riqueza de las cooperativas que trabajan en el ámbito de salud y servicios sociales.

Sin embargo, en noviembre pasado, durante una reunión de la Mesa Directiva de la Organización Internacional de las cooperativas de salud (IHCO) , en Manchster, se decidió formalmente poner en marcha un proyecto para actualizar los datos disponibles sobre las cooperativas de salud a través del mundo. El mismo que tiene por objeto generar la información más pertinente y útil posible, particularmente, ofreciendo criterios para determinar lo que se puede considerar como una cooperativa de salud bajo un contexto internacional. El enfoque del proyecto tomara en cuenta los servicios de salud ofrecidos bajo el modelo cooperativo. En algunos casos, y según la pertinencia, se realizará una revision general sobre las cooperativas de servicios sociales.

La coordinación esta a cargo del Sr. Jean-Pierre Girard, con mandato del Instituto de investigacion y educacion para las cooperativas y las mutuales de la Universidad de Sherbrooke (IRECUS), e incluirá la colaboración de importantes organizaciones miembros del IHCO, quienes asumirán la responsabilidad de recolección de datos en las regiones respectivas. Los socios son: Fundación Espriu, España - Europa, UNIMED do Brasil - Sudamérica y Centroamérica, HCA-JCCU, Japón - Región del Asia Pacífico.

Geneviève Bussière, profesional de investigación para el IRECUS, es la persona responsable del trabajo de campo y garantizará con el Sr. Girard, la recolección de datos para Norteamérica, África y el Medio Oriente.

El estudio ha sido puesto en marcha a mediados de enero 2007. El relevamiento de datos comienza en marzo con la meta de publicar los resultados a fines del 2007. El documento final será publicado en el sitio web de IHCO.

Este proyecto es posible gracias al apoyo financiero de Desjardins Sécurité Financière, la Fédération des Caisses Desjardins du Québec, The Canadian Cooperative Asociación (CCA), The Co-operators, the Nova Scotia Co-operative Council, y el IRECUS - Université de Sherbrooke. El proyecto cuenta también con un apoyo en recursos de la Coopérative de Développement Régional de Montréal – Laval (CDR).

Gracias a todos por su apoyo!

Para mas información, comunicarse con Geneviève Bussière, al teléfono (514) 340-6056

, o al e-mail: Genevieve.Bussiere@USherbrooke.ca

Si usted conoce o hace parte de una cooperativa de salud, se le agradece contactar.

Como acceder al documento "La Empresa Cooperativa en los Sectores de la Salud y los Servicios Sociales. Un Estudio Global":

Para visitar el sitio del documento en la página de las Naciones Unidas, y ver el abstract haga click acá

Puede solicitar una copia del documento escribiendo a:

Ms Nimali Ariyawansa
Division for Social Policy and Development

Department of Economic and Social Affairs

Two United Nations Plaza, DC2-1385D

New York, New York 10017, United States of America

e-mail: ariyawansa@un.org

Puede acceder a una versión en línea producida por la Universidad de Winconsin haciéndo click en el siguiente enlace: "Cooperative enterprise in the Health and Social Care Sectors"

Puede descargar una versión en Español (traducción no oficial) haciéndoclick en el siguiente enlace "La Empresa Cooperativa en la prestación de Servicios Sociales y de salud"; Naciones Unidas (1.997), y en la ventana que le aparece repite el click en el botón "Download file".

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Costa Rica: Hospital Cooperativo San Carlos Borromeo

Con este post se cierra el ciclo que trata el tema de las cooperativas de salud en Costa Rica; explicaremos la manera como las Cooperativas de Salud integradas en el Consorcio Consalud R.L. rescataron de una crisis financiera al primer centro hospitalario privado que nació fuera del Área Metropolitana, en el Distrito Quesada, del Cantón San Carlos en la Provincia de Alajuela. Actualmente este Hospital es el primero de tipo Cooperativo, pues los que administran las Cooperativas de Salud son concesiones gestionadas por las Cooperativas pero de titularidad pública.

El Hospital Monte Sinaí

El primer centro hospitalario privado que nació fuera del Área Metropolitana, en el distrito de Quesada (Cantón de San Carlos), surgió en 1.993, con la participación de 80 accionistas, de los cuales solo 17 eran médicos; en ese sentido, a pesar de ser una sociedad anónima, se caracterizó por ser una iniciativa comunal, ya que integró a diversos actores sociales y productivos de la zona. El hospital ofrece desde entonces todos los servicios que se brindan en cualquier otro centro médico, tales como consulta externa, emergencias, salas de partos de internamiento, salas de cirugía, mamografías, rayos x, entre muchos otros.

Problemas financieros

Desde su origen mismo y a lo largo de los años el hospital sufrió múltiples problemas. Originalmente el proyecto tenía un valor de ¢40 millones (u$ 76.923) y se terminó en más de ¢100 millones (u$ 192.308), lo cual superaba ampliamente la factibilidad del proyecto y les dejó, desde el principio con una deuda enorme. La infraestructura para la época estaba sobredimensionada para la población de su área de influencia, lo cual se vio agravado por la falta de cultura de los habitantes de la región por la medicina privada, ya que la gente se formó la opinión de que era una entidad elitista y de difícil acceso económico.

Una de las dificultades fue la ausencia de capacidad administrativa (debido a la falta de profesionales en el área de administración de servicios de salud) para dirigir una entidad de salud y la falta de visión del cuerpo médico sobre la forma de conducirse en un hospital privado, lo cual se agravaba por la escasa mano de obra, que era casi la misma del Hospital Público (Hospital de San Carlos), que limitaba la disponiblidad de profesionales en el servicio. Así, la baja clientela, la restricción en la disponibilidad de los servicios y las altas cargas financieras por una deuda superior a los ¢300 millones (U$ 578.000 aprox.) provocaron en 1999 la crisis de la institución.

Tras esta crisis financiera, los accionistas del hospital empezaron a buscar alternativas para salir de los problemas económicos. Dos años después, luego de realizar gestiones infructuosas ante diversas entidades, se contactaron con el Consejo Nacional de Cooperativas (CONACOOP) que a su vez logró interesar al consorcio Consalud R.L en un proyecto para salvar al hospital.

Consalud R.L. realizó el estudio de viabilidad con el apoyo del Instituto Nacional de Fomento Cooperativo (INFOCOOP), en el cual se determinó que la Zona Norte es la segunda a nivel nacional con las peores condiciones de salud, lo cual fue determinante para acordar el 26 de abril del 2002 la decisión de emprender las acciones tendientes a cooperativizar el hospital mediante un acuerdo de traspaso de su propiedad a Consalud R.L., el cual se hará efectivo cuando este último cancele la deuda que arrastraba el hospital por ¢300 millones (U$ 578.000 aprox.) a la Cooperativa de Ahorro-Crédito “Coocique”, entidad que hasta entonces mantendrá la titularidad de las acciones mediante la figura de fideicomiso.

El Hospital Cooperativo

En junio de 2003, Consalud R.L. comenzó a administrar el hospital y tras negociar la deuda e iniciar el proceso para pactar la forma de pago con la Cooperativa “Coocique”, entidad que mantiene pignoradas las acciones, en diciembre de ese año, Consalud reinauguró oficialmente el Hospital con una nueva razón social “Hospital Cooperativo San Carlos Borromeo”, convirtiéndolo así en el primer centro de salud cooperativo de Centroamérica.

En julio de 2004, luego de cancelar los primeros ¢24 millones (u$46.153) de los ¢300 millones (U$ 578.000 aprox.) que cuesta el Hospital, el Consorcio de Cooperativas en Salud - Consalud R.L., firmó un contrato de uso del Hospital, como primer paso de la compra de este centro médico; el contrato determina que mientras el INFOCOOP aprueba el financiamiento total del costo del hospital, la cooperativa Coocique autoriza a Consalud a darle el uso que ellos consideren conveniente en beneficio de la población de la Zona Norte y los visitantes que lleguen a estas localidades.

Modelo de Atención: Sistema Alternativo y Complementario en Salud

La idea original con el Proyecto Cooperativo, al ser el único Hospital de carácter privado en zonas rurales del país, es abrirlo a toda la ciudadanía de la región Huetar Norte para crear una nueva cooperativa de amplia participación, donde los beneficios para los asociados se obtengan al recibir servicios medicina privada de excelente calidad, a tarifas más bajas que las del mercado privado e incluso, con la posibilidad de financiamiento, lo que es un excelente mecanismo para las familias de escasos recursos económicos. Para este propósito, Consalud adelantó en 2003 acercamientos con las diferentes cooperativas, asociaciones de desarrollo, organizaciones y empresas locales, con el propósito de explicarles el alcance del proyecto y, poder realizar convenios que permitan la participación de los asociados y empleados de estas en la nueva cooperativa de salud. De igual manera, se busca suscribir convenios con la Caja Costarricense del Seguro Social, para brindar servicios complementarios a los que esta ya ofrecen en la zona.

En tanto se finiquita el proceso de compra, Consalud R.L. tendrá el hospital como la base de operaciones de este Sistema Alternativo y Complementario en Salud, haciendo énfasis en el uso del hospital por parte de las de las cooperativas especializadas en servicios en salud y de las organizaciones sociales. Para junio de 2004, el hospital atendía a unas 70 personas por día a quienes ofrecía los servicios en todas las especialidades médicas y otros de apoyo como laboratorio, farmacia, rayos equis, entre otros. Consalud busca promocionar los servicios entre más personas, para así abaratar los costos, pues deben mantener un centro abierto, con todos los servicios, las 24 horas del día.

En ese sentido, para febrero de 2005, Consalud concretó una alianza con la Cooperativa de Ahorro y Crédito de Ciudad Quesada (Coocique R.L), que consiste en la aplicación de descuentos de entre 10 y 15 por ciento para los servicios de salud que los asociados de Coocique reciban en el Hospital Cooperativo u otro de los centros médicos que Consalud tiene en el Área Metropolitana; asimismo, Coocique abrió una línea de crédito, de trámite inmediato, con un interés del 23 por ciento anual y con plazos máximos de 5 años, para financiar tratamientos médicos e internamientos. Los representantes de Consalud esperaban establecer acuerdos similares con otras organizaciones cooperativas o solidaristas.

También se proponen promover la salud y la prevención de enfermedades, a través de ferias que podrían realizarse a mediano plazo, teniendo en cuenta que los servicios de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social tienen problemas de saturación en las salas de emergencia y de listas de espera, y por eso, la medicina privada surgió como una alternativa.

Area atendida por el Hospital Cooperativo.

El Hospital está localizado en Ciudad Quesada, también conocida por los Costarricenses como San Carlos. Esta es una pequeña ciudad pero uno de los centros principales de negocios e intercambios; a 2004 la población era de 36.365 habitantes. Ciudad Quesada esta a una hora en carro (95 kilómetros) al norte de la capital San José en el canton de San Carlos.

El Cantón de San Carlos está integrado a La Región Huetar Norte , la cual además comprende los cantones de Guatuso , Los Chiles y Upala , de la Provincia de Alajuela, y el cantón de Sarapiquí de la provincia de Heredia. Además, los distritos de San Isidro de Peñas Blancas, Río Cuarto de Grecia y Sarapiquí de la provincia de Alajuela. Tiene una extensión de 9,603.4 km² lo que equivale a un 18.4% del territorio nacional. En la selección de esta región como tema especial privaron dos criterios principales: (1) La solicitud formulada al Proyecto por organizaciones de la sociedad civil de la región, interesadas en un estudio orientado a identificar tendencias de desarrollo y desafíos regionales y (2) el reconocimiento de la Región Huetar Norte como una de las más dinámicas del país, en los últimos diez años, en lo que ha desarrollo socioproductivo, institucional y ambiental se refiere. Según datos del Censo de Población del 2004, del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) , la población total de la Región Huetar Norte es aproximadamente de 243.031 habitantes, siendo el cantón San Carlos el que cuenta con mayor cantidad de pobladores.

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Artículos de Prensa: Las cooperativas y la salud

www.prensalibre.co.cr

Las Cooperativas y la salud.
Carlos E. Serrano Rodríguez*

ancadis@ice.co.cr

La organización cooperativa forma parte de la economía social de un país y como tal contribuye al desarrollo humano y social de sus asociados y de las comunidades en las que están asentadas. Por un lado se les distingue por su dimensión asociativa, al estar constituidas y controladas por un grupo de personas que se unen voluntariamente para resolver problemas o necesidades comunes, y por otro, posee una dimensión empresarial en cuanto tiene que operar y crecer en un mercado o entorno particular y abierto, que le demanda funcionar con productividad, rentabilidad y competitividad necesarias para asegurar su continuidad social y empresarial.

Su esencia es humana y social porque son responsables de producir y abastecer bienes y servicios seguros y de calidad a sus miembros, así como también a las comunidades en las que operan. Contribuyen al desarrollo local, sobre todo en las áreas marginales y rurales que poseen los mayores índices de pobreza, facilitando el acceso a servicios básicos como vivienda, educación, salud, agua potable y electricidad, y favorecen el desarrollo rural o comunitario ya que supone una inversión a largo plazo que propicia una mayor estabilidad en los intereses y los compromisos de los y las asociadas y las comunidades.

En cuanto a la generación de empleo, crean y mantienen las fuentes de trabajo particularmente en sectores económicos o regiones geográficas donde empresas convencionales tendrían dificultades para generar un valor que les permitiera operar con ganancias; también contribuyen a conservar los empleos ya existentes, al permitir a los productores unir sus fuerzas para salvar y proyectar sus empresas.

Así, existe una relación estrecha entre la posición competitiva y económicamente sana de una empresa cooperativa con la generación de un entorno más próspero en la zona geográfica de su influencia y del país. Su ventaja para ello, se basa en el tipo de relaciones sociales de producción que se caracterizan por la subordinación del capital a la persona humana y la comunidad y no de la persona al capital, lo que permite una equitativa distribución de la riqueza combinando la eficiencia económica con la racionalidad social, como principio de la economía socialDurante las últimas cuatro décadas, con diferentes énfasis, pero con presencia en diversos sectores económicos y en todo el territorio nacional, las cooperativas han constituido uno de los pocos sectores socio empresariales, que por su arraigo territorial, han desarrollado expresiones de colectividad social y mecanismos de participación social, posibilitando el acceso a los factores de producción, en forma autogestionaria y colectiva, aminorando problemas de exclusión y concentración, propiciando iniciativas privadas por medio de la voluntad privada de los asociados y asociadas. Cada vez más el capital solidario tiene un mayor impacto en la economía del país, aunque esto no le guste a ciertos sectores de interés.

Uno de los problemas enfrentados por las cooperativas, está referido a la multiplicidad de intereses que se presentan en el entorno, caracterizados por un conjunto de grupos de presión latentes y poderosos que, en procura de beneficios mercantiles no escatiman recursos para dañar la imagen de la organización asociativa. Hoy las baterías se enfilan hacia las cooperativas de la salud, área del quehacer público en la que se mueven muchos intereses particulares, a los que incluso, si no les ha importado dañar a la gran institución de la seguridad social del país, menos les importará reconocer el éxito del servicio de salud comunitaria, expresada en los Ebais, que resultó una forma innovadora para atender la necesidad de salud pública.

Si bien luego de un tiempo de operación de los Ebais, el servicio ha venido a menos o se ha convertido en una repetición de la ineficiencia de la Caja por sus distorsiones planificadas, esto no justifica que se elimine el servicio por un objetivo meramente financiero. Al contrario hay que fortalecerlo, mejorarlo, ampliar los horarios y atender las especialidades para evitar las citas a un año a plazo (como si las enfermedades pudieran esperar). Recordemos que las clínicas y hospitales de la Caja están colapsados y la gente se muere por falta de atención, lo que ha facilitado la presencia de los “biombos” y la corrupción. Muchas de las críticas que se le formulan al servicio tienen su base en los insuficientes términos de referencia de los contratos y en la falta de indicadores de desempeño y de regulación y control por parte de la Caja. Mejoremos la gestión de la calidad y del control y exijamos más eficiencia, aplicando la Ley de la Contratación Administrativa y la opción de contratos directos, pero no destruyamos lo bueno que se ha logrado por medio de la economía social. La medicina privada tiene sus recursos para crecer, pero no debe hacerlo destruyendo a la Caja y a las cooperativas de la salud.

*Carlos E. Serrano Rodríguez, es Catedrático de la Escuela de Administración Pública, investigador y profesor de la Maestría en Administración Pública de la Universidad de Costa Rica.

Publicado en La Prensa Libre, 6 de febrero de 2007, página 17 de la Edición impresa y en la edición on-line en: http://www.prensalibre.co.cr/2007/febrero/06/opinion04.php

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Costa Rica: Coopesiba R.L.

La Historia de las Cooperativas de Salud en Costa Rica está ligada al experimento de pago por capitación que la CCSS realizó en Barva de Heredia; lo increible es que desde 1988, partiendo de este ensayo, se crearon 3 cooperativas exitosas en otras regiones y tan sólo en 1.998 se consolidó una empresa Cooperativa de Salud en la región tras el fracaso en esta del proyecto piloto y de la Cooperativa Medicoop.

Antecedentes.

A finales de los años '80 la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) tenía en la poca eficiencia de la Consulta Externa o Ambulatoria uno de los problemas más preocupantes; por ello, cuando en 1.987 se vio en la necesidad de introducir nuevos modelos de atención médica para descongestionar la consulta externa y facilitar el acceso a los servicios de trabajadores y particulares, creó el refuerzo del "Médico de Empresa" (la empresa paga los honorario del médico y la CCSS cubre los medicamentos y servicios de apoyo) y de la "Medicina Mixta" (el paciente paga los honorarios al médico y la CCSS brinda los medicamentos y exámenes de gabinete). Al tiempo en que se introducían los modelos anteriores, y buscando fomentar la competencia y las actividades preventivas, se inició un plan piloto en el Centro Integrado de la comunidad Barba de Heredia con la asociación de médicos Aceprome, para utilizar por primera vez, un modelo de "Pago por Capitación" que consistía en la asignación de un número determinado de pacientes a los médicos, de acuerdo con la libre elección del asegurado, calculando la remuneración del médico con base en los asegurados adscritos; la CCSS pagaba a la asociación los servicios de los médicos per capita, y la asociación pagaba a los médicos en función de los servicios prestados a los pacientes, además de que La CCSS y el Ministerio de Salud daban el local, los equipos y ponían el resto del personal.

Este plan piloto enfrentó una serie de dificultades de gestión por su carácter experimental, no tanto por la calidad del servicio como por los problemas de gestión, ya que el personal de la CCSS y el Ministerio de Salud que laboraban en el Centro integrado y los médicos de la asociación contratados por capitación tenían horarios y culturas institucionales que no lograron ser armonizadas, generando insatisfacción entre los asegurados y los líderes locales que le solicitaron a la CCSS que reasumiera directamente la provisión de los servicios; además los mecanismos de pago establecidos fueron impugnados por la Contraloría General de República. No obstante el fracaso del plan piloto, la experiencia adquirida en Barva de Heredia fue la base para que la CCSS introdujera el Cooperativismo a la prestación de servicios de salud y es así como en el año de 1988 promovió la creación y posterior contratación de la Cooperativa Coopesalud R.L. para que administrara la nueva Clínica de Pavas y atendiera bajo esta modalidad de pago y con el enfoque de medicina familiar a la comunidad de Pavas; posteriormente en 1990, otra cooperativa, Coopesain R. L., inició en similares condiciones, la prestación de los servicios en el cantón de Tibás.

Viendo el éxito de las Cooperativas Coopesalud y Coopesaín en Pavas y Tibás respectivamente, y tras largas discusiones la comunidad, el personal médico y las autoridades locales de Barva de Heredia, la CCSS acordó la constitución de una Cooperativa similar a las anteriores para hacer un contrato similar al realizado en Pavas y Tibás. Con 16 Médicos que participaron en el plan piloto original, en Noviembre de 1992 se constituyó la cooperativa Medicoop, para atender a la comunidad de los Cantones de Barva y San Isidro, en la Provincia de Heredia y parte de la provincia de Alajuela.La Cooperativa Medicoop tampoco cumplió las expectativas de una mejor atención que tenían tanto la comunidad como la CCSS.

Nace la Cooperativa de Autogestión de Servicios Integrados de Salud de Barva Coopesiba R. L.

Después de varios intentos de reorganización del Centro Integrado, la CCSS decidió insistir apoyando la conformación de una nueva cooperativa, Coopesiba R.L., la cual comenzó en febrero de 1.998 a prestar servicios a las comunidades de Barva, San Pablo y San Isidro, para lo cual la CCSS le cedió un inmueble que el municipio de Barva le había prestado en 1996 y 13 Ebais.

En noviembre de 2005, la municipalidad de Barva inició acciones para cobrar a la CCSS el valor ¢2 millones (U$ 3.850 aprox.) mensuales por el arriendo por el local donde funciona Coopesiba; ante la indiferencia de la CCSS, el municipio pretendía desalojar a la Cooperativa, situación solucionada finalmente el 6 de noviembre de 2006 cuando la CCSS llegó a un acuerdo con la Municipalidad de Barva, para que la clínica de la localidad siga operando en el inmueble del ayuntamiento. Como parte del acuerdo, la Municipalidad exigió a la CCSS presentar el plan para la construcción de la nueva sede de salud de Barva .

Población atendida

Actualmente atiende una población de 60.734 habitantes (37.378 hab. En el área de Barva y 23.356 en San Pablo), que corresponde al 1.4% de la población nacional; en el año 2006 recibió ¢20.186 por cada usuario asignado y entre 1999 y el 2006 la CCSS le giró ¢6.147 millones por concepto de pago de servicios de salud. La CCSS evalúa y califica cada año a los particulares que contrata para dar servicios de salud; la mayoría de los años Coopesiba superó el 90. En diciembre de 2006, la Cooperativa prorrogó su contrato por 2 años más.

Gestión Cooperativa

En Coopesiba solo 57 de 134 trabajadores son asociados; para asociarse se deben trabajar varios meses, llevar cursos y hacer la solicitud a la asamblea, que se reúne una vez al año aunque no todos envían la solicitud e incluso algunos empleados trabajan o han trabajado para la CCSS, como en el caso de la exgerente general de Coopesiba, Daisy Corrales, quien era una funcionaria de la CCSS que pidió un permiso sin goce de salario; como gerente general, Corrales firmó el primer compromiso de gestión de Coopesiba, en 1998, y actualmente labora de nuevo en la CCSS, en la Gerencia Médica.

Participa junto a las otras cooperativas en el Consorcio Consalud R.L., que en junio de 2003 comenzó a operar el hospital cooperativo de tipo privado en el distrito de Quesada (Cantón de San Carlos), el primero de este tipo en Centroamérica (a diferencia de las clínicas que administran las cooperativas, este hospital es de propiedad de las cooperativas integradas en el consorcio).

Para complementar y entender el rol del Coopesiba R.L. en el Sistema de Salud de Costa Rica, puede consultar los siguientes enlaces:

• Cooperativas de salud en Costa Rica.


• Síntesis del Sistema de Salud Actual (II).

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