Argentina: Historia de las Obras Sociales (II y último)

El sistema de Obras Sociales (OS) se consolidó como tal en 1970, bajo el gobierno autoritario del general Onganía, a través de la Ley 18.610; aunque estas existían desde mucho antes la modalidad que asumían no era la que hoy conocemos. Las OS durante las décadas del 50 y del 60 formaban un conjunto heterogéneo, con regímenes extremadamente variados de prestaciones, brindadas solo en parte a través de servicios propios; históricamente, el rasgo central de este subsector fue el carácter obligatorio de la adhesión y la organización por rama de actividad a través de instituciones que cubren las contingencias de salud y proveen infraestructura de turismo y asistencia social a los trabajadores en relación de dependencia (sobre todo a partir de Obras Sociales sindicales) y a los jubilados del régimen nacional de previsión social a través del Programa de Asistencia Médico Integral (PAMI). Este subsector se constituye como un seguro social para la protección de los trabajadores asalariados (y sus familiares directos) cuyo aporte es obligatorio y se realiza a través de las contribuciones tanto del empleador como del empleado.

Reglamentación del sistema de OS en el marco de un Sistema de Seguro de Salud.

La discontinuidad de la legislación caracterizó los años siguientes hasta finales de la década de los '80. En 1974 la Ley 20.748 del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y su acompañante la Ley 20.749 de Carrera Sanitaria Nacional, que respondía a la concepción de un servicio nacional de salud, tuvo una recia oposición del entonces fuerte poder sindical y no llegó a implementarse más que parcialmente, para ser anulada en 1980 por la Ley 22.269 del llamado proceso militar, a su vez, de consistente contenido antisindical. Con la restauración de la democracia en 1983, comenzó una revisión legislativa con el propósito de implementar un seguro nacional de cobertura universal, que fue marcadamente retrasada por la presión sindical hasta la demorada sanción de dos leyes mellizas, la 23.660, de Obras Sociales y la 23.661, del Seguro Nacional de Salud, con fecha 29 de diciembre de 1989; estas normas fueron reglamentadas en 1993, dentro de un marco político de desrregulación tendiente a lograr la optimización prestacional y administrativa de las Obras Sociales posibilitando la libre elección de agente de seguro por parte de los usuarios entre las Obras Sociales Sindicales; antes de estas medidas, los asalariados eran clientes cautivos de la obra social de su gremio, incluso aunque esa persona no estuviera afiliada a ese sindicato. Con todo, la desregulación no fue completa, ya que la libertad de elección quedó reducida a la posibilidad de optar exclusivamente entre obras sociales de origen sindical; las empresas privadas prestadoras de salud no tenían la posibilidad de competir, salvo indirectamente, actuando como proveedoras de las entidades gremiales.

Creación de la Superintendencia de Servicios de Salud (Salud).

A través del decreto 1615/96 se fusionaron la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL), creada por la Ley Nº 23661, el Instituto Nacional de obras sociales (INOS), creado por la Ley Nº 18610, y la Dirección Nacional de obras sociales (DINOS), creada por la Ley Nº 23660, para constituir la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), como organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional, en jurisdicción del Ministerio de Salud y Acción social, con personería jurídica y un régimen de autarquía administrativa, económica y financiera. La SSSalud es un organismo de regulación y control de los agentes que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud y las obras sociales nacionales; sólo ellas o las que adhieran al sistema establecido por las Leyes Nº 23660 y Nº 23661 forman parte del Sistema que regula la Superintendencia de Servicios de Salud.

Se autorizan Planes Complementarios (Planes superadores del PMO).

La SSSalud autorizó mediante resolución 195 de 1.998 que las Obras Sociales además de la obligación legal de satisfacer el Programa Médico Obligatorio (PMO), pueden ofrecer a los beneficiarios planes complementarios para lo cual están habilitadas a recibir aportes y contribuciones adicionales, siempre y cuando estos sean aprobados previamente por esta entidad y se suscriba un convenio entre el beneficiario y la Obra Social cuando la relación se construya sobre planes superadores del PMO. El pago adicional que se pudiera establecer en el contrato entre la Obra Social y el Beneficiario para el plan superador del PMO elegido, deberá ser percibido por el Agente del Seguro de Salud, quien deberá destinar como mínimo el 80% de sus recursos brutos, deducidos los aportes al Fondo Solidario de Redistribución, a la prestación de los Servicios de Salud establecidos en dicho convenio. Las Obras Sociales firmaron cerca de 150 contratos de concesión y gerenciamiento con Empresas de Medicina prepaga delegando la responsabilidad de la asistencia médica de sus beneficiarios estableciendo para ello un pago mensual per cápita; de este modo, las prepagas entraron a competir de manera indirecta en el sistema de las obras sociales, porque si bien los afiliados al sistema solidario no están autorizados a elegir una prepaga sí pueden cambiar de obra social, y en forma indirecta amplian su porción en un mercado que a simple vista continuaba “cerrado”; desde entonces, prácticamente la totalidad de los planes superadores son ofrecidos a los beneficiarios de las OS por las propias prepagas, que cobran un plus por el costo de ese plan (a lo que se suma el aporte del beneficiario), otorgan un carnet de afiliación al beneficiario, e incluso cobran los seguros de alta complejidad del Fondo de Redistribución a través de la propia obra social.

Competencia de las Obras Sociales por los usuarios.

En el año 2000 se presenta una modificación que amplía las entidades que pueden competir en este mercado, al establecerse que los beneficiarios del sistema pueden ejercer el derecho de opción entre cualquiera de las obras sociales indicadas en la Ley 23.660 exceptuando al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) y las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del mismo ámbito; también pueden elegir entre cualquiera de las Entidades que se hubieran adherido al Sistema de la Ley Nº 23.661 y las Entidades que tengan por objeto específico la prestación de servicios de salud de conformidad con la normativa dada por la Superintendencia de Servicios de Salud, las que deben adicionar a su denominación la expresión "Agente Adherido al Sistema Nacional del Seguro de Salud"; esto último permite a las empresas de convenio, a las entidades de medicina prepagada y a las cooperativas que adhieran participar de este mercado (la Ley original permite a las mutuales esta función).

La crisis del sistema del Seguro y de las Obras Sociales.

La crisis económica y financiera que eclosionó a fines de 2001 en el País, derivó en un aumento de la pobreza y en una parálisis productiva que generó una crisis fiscal, social y política que afectaron la financiación del sistema de salud al disminuir los recaudos del mismo por el desempleo generado (disminuyendo el número de afiliados a las Obras Sociales) y la caída de los salarios; las Obras Sociales eran noticia porque tenían servicios cortados y las farmacias publicaban que no atendían a determinadas obras sociales, correspondiendo el financiamiento de la salud al bolsillo del trabajador y su familia. El gobierno adoptó el decreto 486/02 por el cual se estableció la emergencia sanitaria nacional y se tomaron una serie de medidas para facilitar el acceso a los medicamentos de la población más pobre y rediseño el Plan Médico Obligatorio junto a un plan de salvamento de las Obras Sociales, incluyendo la de os Pensionados y Jubilados (PAMI) que estaba al borde de la quiebra afectando la atención de sus usuarios.

Desde que asumió el presidente Kirchner, el 25 de mayo de 2003, se logró un proceso de financiamiento, producto de la inclusión de más de un millón de argentinos al mercado laboral formal, con un incremento en la recaudación y la posibilidad que 3 millones de argentinos estuvieran dentro de la seguridad social en el rubro de salud; lo anterior y el aumento salarial conllevó una mejor recaudación para las Obras Sociales que lo volcaron en prestaciones médico asistenciales, permitiendo a las obras sociales hoy pudieran salir del quebranto y que actualmente estén dando servicios plenos.

Situación actual (marzo 2007).

Al 30 de diciembre de 2006, este sistema contaba con 15.501.655 beneficiarios, entre afiliados titulares (9.547.235) y su grupo familiar primario (5.954.420), distribuidas en casi trescientas entidades de distinta magnitud e importancia así: el 68.9% estaba en OS sindicales, 18.5% en OS Estatales, el 6.2% en OS de personal de dirección y el restante 6,4% en OS de otra naturaleza. El sistema tiene una recaudación anual de 7.000 millones de pesos; como resultado de la desregularización implementada en 1998 (libre elección de Obra Social), la mayoría de los afiliados con ingresos medios y altos abandonó las obras sociales de origen, lo que produjo un agujero en las cajas de las obras sociales chicas y un excedente a favor de las más poderosas, que “asociadas”, en algunos casos, con empresas de medicina prepaga acapararon los aportes de los asalariados más jóvenes y con los sueldos más altos.

El gobierno pretende estimular que el asalariado se mantenga fiel o vuelva a la obra social de pertenencia o de origen, que es la obra social que tiene que ver con su actividad, tratando de que los salarios altos queden en dicha obra social, porque son los que garantizan que un aporte mayor pueda subsidiar a un aporte menor; en ese sentido busca fijar un período de sólo tres meses en determinada época del año para optar el cambio por cualquier obra social, mientras que la posibilidad de volver a la obra social de origen (la que es asignada por la actividad del empleado) quedará abierta permanentemente en cualquier época del año; actualmente es posible el traspaso una vez cada 12 meses y en cualquier momento del año. Los críticos de este proyecto del gobierno señalan que tras el mismo están los dirigentes de la GCT, que buscan condicionar un pacto con el gobierno nacional a cambio de limitar sus demandas salariales a un porcentaje que las autoridades consideren lógico y que no actúe como disparador de una carrera entre precios y salarios a cambio de esta prebenda y advierten que su avance implicaría un grave perjuicio a los asalariados, que volverían a estar condenados a ser clientes cautivos de la obra social de un gremio, además de generarse una fuerte caída en los niveles de competitividad y calidad de las prestaciones. Sobre un total de Obras Sociales, excluyendo el PAMI, las primeras 20 OS del ranking nuclean el 65,7% de los beneficiarios totales, y entre ellas las 10 primeras entidades absorben el 51, 52% de la población total

El aporte a las obras sociales es del 9% (3% del salario es aportado por los empleados y 6% por los empleadores). Hasta ahora, por los salarios altos las empresas pagaban un tope: el 6% de $ 4.800; para lograr un mayor financiamiento para las obras sociales, el gobierno incrementará, a partir de abril, este tope pasará a $ 6.000. El aporte personal seguirá sin cambios para evitar una reducción salarial.

Fuentes:
Tovar Federico. Breve historia de la prestación del servicio de salud en la Argentina.. 23 agosto 2001.
Las Obras Sociales; En: http://www.oscom.com.ar/os_old/www/home.htm
Mario Roitter, Inés González Bombal; Estudios sobre el Sector sin fines de lucro en la Argentina, Buenos Aires; Cedes/ Johns Hopkins University; 2000.
Carlos H. Acuña; Mariana Chudnovsky. El sistema de salud en argentina. Documento 60 Marzo 2002.

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Argentina: Historia de las Obras Sociales (I)

Si bien las Obras Sociales pueden considerarse como asociaciones, su inclusión dentro del sector de economía solidaria no deja de ser un tema debatible debido al particular desarrollo de estas organizaciones, específicamente por su estrecha relación con los sindicatos y la obligatoriedad de la afiliación; por esta razón se pueden considerar como casos híbridos, teniendo en cuenta su rol esencial en la provisión de servicios de salud para amplios sectores de la población, su clara ausencia de fines lucrativos y los actuales procesos de desregulación que definirán su futuro y definitivo estatus.

La solidaridad y el mutualismo en las primeras organizaciones sindicales y de colectividades.

Las obras sociales sindicales (OSS) tienen su origen más remoto en la gestión solidaria de las primeras agrupaciones gremiales. Las organizaciones obreras más antiguas, como la Sociedad Tipográfica Bonaerense que data de 1857, privilegiaban las necesidades del sector especialmente en lo atinente a mejores condiciones de trabajo; estas entidades también activaban mecanismos coyunturales para recaudar fondos destinados a cubrir las necesidades de los trabajadores que sufrieran la pérdida del empleo o fueran encarcelados por su actividad sindical, como rifas, bailes, colectas o se aventuraban en empresas como la de la fábrica de cigarrillos de la Unión General de Trabajadores. El sentido solidario también se observa bajo la forma de préstamos de la Central a distintos sindicatos y también préstamos entre sindicatos, tal como figura en los libros de actas y copiadores de notas.

La migración masiva ultramarina de finales del siglo XIX modificó la conformación de los cuadros proletarios; los obreros europeos consolidaron la institución del sindicato como órgano propio de los trabajadores en oposición a los "órganos de dominación burgueses", incluidos los partidos políticos, y también trajeron consigo las mutuales y las sociedades de socorros mutuos a nivel de sus colectividades locales, que ponían el acento en la cobertura sanitaria para salvar las deficiencias del sistema hospitalario argentino, sobrepasado por el crecimiento poblacional y la ausencia de proyectos superadores de la situación; por lo tanto fue natural que tales estructuras quedaran estrechamente relacionadas con las nuevas asociaciones sindicales, que incluían un gran número de cotizantes de aquel origen. La ideología de la solidaridad y el colectivismo motorizaba estas organizaciones y los comunes denominadores y afinidades definieron una acción paralela e integrada de sindicatos y mutuales.

El hospital de los trabajadores en el modelo ferroviario.

La Unión Ferroviaria (UF) fue la primera gran organización sindical en desarrollar la acción mutualista manejando desde 1919 su propia Caja de Jubilaciones (Ley 10650); cuatro años después también crearía el Hogar Ferroviario (Ley 11173), entidad complementaria que otorgaba préstamos destinados a la adquisición o construcción de viviendas. Lo distintivo de esta norma es que establecía una retención de aportes de los asociados por parte de las patronales ferroviarias para su derivación posterior al gremio, transformando sustancialmente la modalidad recaudadora de la primera etapa del sindicalismo, tan irregular como deficiente en la percepción de las cotizaciones.

El papel relevante de la UF en el conjunto del sindicalismo surge también del hecho que sus representantes eran mayoría en el Comité Nacional Sindical de la CGT creada en septiembre de 1930. Más adelante, en 1935, la Comisión Mixta Ferroviaria, integrada por la UF y por el gremio de los maquinistas La Fraternidad, acordaron la instalación de un hospital destinado a sus afiliados, el que fue inaugurado en 1940 con el nombre de Hospital Ferroviario (Cerraría sus puertas en 1999); posteriormente, también se habilitaron consultorios externos para casos de urgencia en Rosario, mediante acuerdos con el Hospital Italiano de esa ciudad, mientras que la cirugía e internaciones estaban a cargo del HF de Buenos Aires y mediante convenios con clínicas privadas los casos pulmonares se derivaban a Córdoba mientras se gestionaba la entidad propia.

Influencia de las Obras Sociales Sindicales en el Gobierno.

La conducción militar del golpe de Estado realizado en junio de 1943 incursionó en áreas que hasta ese momento no habían sido consideradas de envergadura por los sectores dominantes; el ineficiente Departamento Nacional del Trabajo (creado en 1907) fue reemplazado por la Secretaría de Trabajo y Previsión(STP) en noviembre de ese año, quedando a cargo del Coronel Juan Domingo Perón, que incorporó rápidamente a su ideario el enfoque de los gremialistas históricos sobre las Obras Sociales, luego del contacto que desarrolló con estos, principalmente la Confederación de Empleados de Comercio y la UF, para obtener el apoyo popular que el régimen reaccionario requería; estos gremios acompañaron sin complejos entre 1943 y 1945 el desarrollo de la gestión del Coronel Perón.

La medida más destacada del período en este campo fue la creación de la Comisión de Servicio Social (Decreto 30655/44), encargada de "propulsar la implementación de servicios sociales en los establecimientos de cualquier ramo de la actividad humana donde se presten tareas retribuidas" y reconocida como el acto fundacional de las Obras Sociales; los beneficios que debían brindarse a través de tales servicios eran: atención médica gratuita, atención farmacéutica al precio de costo, suministro de artículos de alimentación, de vestir, y de uso indispensable para el hogar a precio de costo; la empresa debía prestar tales servicios "como mínimo", aunque también se consideraba la posibilidad de que fuera la organización mutualista o cooperativa la que sustituyera a la empresa. El Decreto 23852 de octubre de 1945, que organizó las Asociaciones Profesionales de Trabajadores, creadas para atender las necesidades de atención médica para sectores determinados como la Policía, las Fuerzas Armadas y también los Ferroviarios (a diferencia de las mutuales, estas organizaciones obtienen su financiamiento de un importante aporte estatal, además del proveniente de los aportes de sus beneficiarios), permitieron a los gremios comenzar a desarrollar obras y servicios con destino a sus afiliados; la independencia y autonomía en el manejo de los recursos posibilitaron un impresionante crecimiento y fortalecieron definitivamente la economía sindical, colocando a los gremios en una posición sin precedentes en lo relacionado no solamente con la dinámica tradicional sino con la nueva instancia de participación gravitante en la definición de políticas de alcance nacional.

Expansión de las OS en un sistema de salud asistencialista.

En junio de 1946 Perón asumió la presidencia de la Nación, alentando desde entonces la expansión del esquema de obras sociales; sin embargo, la adopción del seguro social como estrategia hegemónica de protección de la salud de la población solo se consolida con la caída de Perón. Como muy bien afirma Angel Jankilevich:

“Es importante señalar, por las distorsiones que ha sufrido este tema, que bajo las dos primeras presidencias de Perón, el modelo de Obras Sociales no constituye la fuente principal de financiamiento del sistema de salud, ni tuvo las características que lo distinguieron a partir de 1970. Por el contrario, todo el sistema sanitario y de seguridad social reposaba en el propio estado nacional y era financiado por éste con rentas generales[1]”. El mismo autor continúa luego... “En realidad, la seguridad social obligatoria y organizada por rama de actividad con fuerte concentración en las dirigencias sindicales nacionales nace en 1970 y se desarrolla sobre todo con las sucesivas administraciones militares que gobernaron el país hasta 1983, paradójicamente con el peronismo proscripto[2]”

Las décadas del ‘60 y ‘70 fueron las de expansión del sistema de Obras Sociales, como resultado de las políticas de pleno empleo, el auge del sindicalismo como expresión política de la clase trabajadora y la vigencia de la Ley 18.610 de 1.970, la cual les dio un marco legal. La necesidad de las autoridades de concertar con las organizaciones sindicales les permitió conseguir muchas ventajas, entre ellas una abundante y fluida financiación que se volcó, en alguna medida, en la atención de salud de sus afiliados obteniendo un nivel de servicios bastante satisfactorio a la población laboral en relación de dependencia y su núcleo familiar primario, constituyendo, de hecho, un seguro nacional, fragmentado en grupos de administración sindical. Desde el punto de vista del número de entidades, las Obras Sociales Sindicales (OSS) siempre representaron una parte claramente mayoritaria del total (entre el 70% y el 80%). Desde el punto de vista del número de beneficiarios, la importancia de las OSS creció rápidamente, como resultado del nuevo concepto aplicado: a comienzos de los años 70' ya cubrían cerca de 6 millones de beneficiarios, equivaliendo al 53% del total de afiliados.

Fin de la primera parte: Historia de las Obras Sociales.

En el siguiente post, se tratará sobre la creación del sistema de obras sociales y del sistema nacional del seguro de salud, y la manera como se han desempeñado las OS desde los años 70' hasta nuestros días.

Fuentes de este post:
Breve historia de la prestación del servicio de salud en la Argentina. Federico Tovar. 23 agosto 2001.
Las Obras Sociales; En: http://www.oscom.com.ar/os_old/www/home.htm
Mario Roitter, Inés González Bombal; Estudios sobre el Sector sin fines de lucro en la Argentina, Buenos Aires; Cedes/ Johns Hopkins University; 2000.

[1] JANKILEVICH, Angel. Hospital y Comunidad, de la Colonia a la Independencia y de la Constitución a la república corporativa. Buenos Aires. 1999. edición del autor. Página 256.
[2] Ibidem

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