Argentina: Medicina Prepaga

Las empresas de medicina prepaga forman parte del denominado sector privado del sistema sanitario. Dicho sector está integrado además, por el sub -sector prestador, representado a través de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales privados (CONFECLISA). Pueden observarse dos tipos de afiliados a las empresas de medicina prepaga; aquellos que han optado por contratar un seguro privado de salud como también quienes, por estar afiliados a una obra social que estableció un convenio de atención de su cartera con una cierta empresa de medicina prepaga, pasan a depender de la misma. Predominan las empresas de medicina prepaga que asumen la forma de sociedades comerciales, por encima de aquellas constituidas como asociaciones de profesionales sin fines de lucro. La labor asistencial de las empresas se centra en el plan prestacional elegido y abonado por el afiliado (en la actualidad están obligadas a cubrir como mínimo el Programa Médico Obligatorio de Emergencia).

Origen de la medicina prepagada en Argentina.

El antecedente de la Medicina prepaga en Argentina se remonta al año 1932, cuando el doctor Alejandro Schvarzer reunió a un grupo de médicos de distintas especialidades para conformar una entidad en la cual cada médico seleccionado aportaba sus propios pacientes y así se daba forma a una cartera unificada de abonados por una mínima cuota periódica, tipificando la primera pero informal empresa de medicina prepaga para servicios ambulatorios; poco después, el tiempo ocioso disponible los llevó a pensar en conseguir más pacientes, creando una rudimentaria forma de comercialización: reclutaban promotores y formaban grupos de venta para ofrecer dicho servicio en visitas domiciliarias. No faltaron otros que, atrapados por la idea, imitaron la iniciativa, y el fenómeno expansivo no tardó en hacerse notar.

Antes de 1946 la medicina era con exclusividad una función privada; la acción estatal era asombrosamente mala y puramente individualista, y el Estado prácticamente no tenía una organización nacional de Salud Pública. El primer Gobierno de Perón definió la Seguridad Social como un mecanismo protector de los individuos frente a los distintos estados de necesidad, asegurándoles condiciones dignas y justas de subsistencia, fruto de la conjunción de las políticas social, económica y sanitaria; en desarrollo de las mismas creó el Ministerio de Salud Pública en 1949 y fortaleció el papel del estado en la prestación de los servicios de salud incrementando fuertemente la disponibilidad de camas en distintos tipos de establecimientos públicos (nacionales, provinciales, municipales, universidades, Fundación Eva Perón y OS estatales), lo que conllevó a una reducción de la utilización de los servicios de salud privados con un simultáneo descenso de las camas de este origen: entre 1946 y 1951 aumentó el número de las camas estatales en más del 100% (de 42.000 a 93.000), pasando a representar el 81% del total, desde el inicial 64%, entretanto las camas en mutuales y otras entidades privadas se reducían 10% (de 24.000 a 21.000), y luego continuó descendiendo (hasta 18.000 camas).

Institucionalización de la medicina prepagada en Argentina.

Los sanatorios privados ante la capacidad ociosa de sus instalaciones, hacen nacer los “prepagos sanatoriales”; en el año 1955 se forma el Centro Médico Pueyrredón, cuya modalidad de atención era únicamente para los pacientes de los médicos de ese centro. Ese mismo año un sanatorio encara decididamente explotar un sistema asistencial comercialmente, para ello desarrolla un producto cerrado, centralizado (brinda toda la cobertura dentro de un solo edificio), el cual se denomina Policlínica Privada; esta idea, de uno de los fundadores de Policlínica Privada tuvo su origen en los seguros de salud de Estados Unidos, los cuales asumían la responsabilidad únicamente desde el punto de vista económico; la novedad que se introdujo en este mismo sistema fue incorporarle asumir la responsabilidad de la prestación del servicio médico.

En el año 1963, se lanza el Sanatorio Metropolitano, con un sistema también cerrado y centralizado pero con una particularidad, ya que únicamente se atendían los abonados al plan del sanatorio. Posteriormente en 1964 nace Asistencia Medica Social Argentina (A.M.S.A.), que produce un verdadero cambio, ya que implementa un sistema cerrado descentralizado, cuya característica fue ofrecer una cartilla de profesionales que atiende en sus consultorios particulares, y estudios diagnósticos o internación en distintos centros de diagnóstico y tratamiento, como así también en varios sanatorios de Capital y del Gran Buenos Aires. A muy cercana fecha nace Centro Médico del Sur (CEMES), con la misma particularidad de sistema anterior, pero convirtiéndose en la primera empresa en brindar cobertura en todo el país, inclusive en las Islas Malvinas y también pioneros en cubrir a sus afiliados propios y de otras prepagas en las zonas de veraneo. En esta etapa inicial, los planes de cobertura cubrían principalmente la internación, pero el mercado no sólo exigió la ampliación de ellas sino que como efecto de la competencia fueron incorporándose más y mejores coberturas, al tiempo que exclusiones y tiempos de espera fueron disminuyendo.

En los setenta aparecen las obras sociales de personal de dirección y superior de las empresas, como una segmentación especializada de las Obras Sociales. A raíz de esta situación se dificulta la ampliación de las carteras de socios de las entidades de medicina prepaga, las cuales fueron orientándose más a la clase media y media-alta, ya que eran las que adquirieron mayor conciencia, a través de los ejemplos que brindaban las mutualidades y obras sociales, de las ventajas que implicaba este tipo de cobertura; entre 1961 y 1980 ingresaron al sector 60 entidades, y brinda cobertura a una importante cantidad de población ya sea porque el asociado ingresó en forma directa al sistema o porque a través de su obra social accedió a los servicios de un prepago.

En los ochenta la situación social cambió radicalmente, a raíz de la disminución del salario de los trabajadores en términos relativos y el incremento continuo de los costos prestacionales que agravó la situación de las obras sociales, generando condiciones propicias para la expansión de las prepagas. Entre 1981 y 1990 ingresaron 57 nuevas entidades; desde entonces y hasta 1992 se mantuvo una situación de estabilidad en el número de prepagas, cuando comienzan profundos cambios, mediante liquidaciones, fusiones y absorciones y la llegada de empresas extranjeras a competir en este mercado.

En 1997, ya eran 269 empresas de medicina prepagada, aglutinadas en Capital Federal y el Gran Buenos Aires, y sólo un tercio de ellas cubrían el interior del país; las diez empresas líderes reunían el 41 por ciento de los afiliados (aglutinaban a 890.000 personas de los 2,2 millones de afiliados), y otro tanto de la facturación (entre 1996 y 97, las diez empresas líderes facturaron 776 millones de dólares del total de 1875 millones de dólares facturado en el sector). Entre las top ten se encontraban firmas que competían por atraer usuarios de los sectores económicamente altos, medios y bajos del país, con cuotas mensuales que oscilaban entre 200 y 400 dólares por grupo familiar entre las primeras, y hasta 75 y 100 dólares para las terceras; con estos ingresos que voluntariamente pagaban sus afiliados y en menor medida por recursos obtenidos a través de la explotación de clínicas, sanatorios y otros centros asistenciales particulares, la medicina prepaga brindaba cobertura al 6 por ciento de la población, pero era el sistema que mayor porcentaje de gasto consumía; en 1994, las prepagas en Argentina tenían un per cápita mensual de 79,55 dólares contra los 16,95 pesos del sistema público o 14,75 pesos de las obras sociales.

Luego de la crisis económica del 2.001 y la devaluación subsecuente las prepagas sufrieron una importante caída de afiliados -del orden del 17% entre enero de 2002 y octubre de 2003-, incrementaron sus cuotas en un 25% promedio y disminuyeron sus descuentos en las farmacias entre un 40 y un 50%, motivos que explicaban la difícil situación del sector; en ese mismo lapso, casi el 40% de los beneficiarios de las prepagas se cambió a un plan más económico, al mismo tiempo que los reclamos por déficit prestacional aumentaron un 40% en el subsector privado; pese a la crisis económica, en el 2.004 el sector aún conservaba 2,6 millones de afiliados y movía más de 3000 millones de pesos por año, pero fruto de las fusiones y compras la concentración del mercado se agudizó y las cinco primeras empresas del ranking manejaban el 63% de los afiliados. Las principales compañías en 2.004 eran Sistema de Protección Médica (SPM), Swiss Medical Group , Osde Binario, Medicus, y Omint.

Para tener un mayor número de afiliados que permitiera distribuir mejor los riesgos y bajar los costos por persona, las prepagas, además de fusionarse entre sí, firmaron cerca de 150 contratos de concesión y gerenciamiento con obras sociales que delegaron la responsabilidad de la asistencia médica de sus beneficiarios estableciendo para ello un pago mensual per cápita. De este modo, las prepagas entraron a competir de manera indirecta en el sistema de las obras sociales, porque si bien los afiliados al sistema solidario no están autorizados a elegir una prepaga sí pueden cambiar de obra social, las cuales optaron por aliarse con prepagas para mejorar sus atractivos y ampliar su porción en un mercado que a simple vista continuó “cerrado”; desde entonces, prácticamente la totalidad de los planes superadores son ofrecidos a los beneficiarios de las Obras Sociales Nacionales por las propias prepagas, que cobran un plus por el costo de ese plan (a lo que se suma el aporte del beneficiario), otorgan un carnet de afiliación al beneficiario, e incluso cobran los seguros de alta complejidad del Fondo de Redistribución a través de la propia obra social. Carlos Vassallo, profesor de Economía de la Salud de Isalud, afirma que “como la desregulación no llegaba, varias prepagas optaron por esa alternativa para competir camufladas dentro de la seguridad social”. Así fue como muchas obras sociales se convirtieron en “gestoras de padrones” y los negocios entre empresarios de la salud, sindicalistas y políticos se fortalecieron.

Situación actual

A febrero de 2006, el mercado de Medicina Prepagas estaba integrado por 280 empresas atendiendo cerca de 3 millones de afiliados de los cuales más del 60% están en planes corporativos y facturan más de 3.570 millones de pesos anuales (U$ 1.154,5 millones); las cinco empresas líderes del mercado concentran aproximadamente el 60% de los afiliados, además, las empresas más grandes tiene un ingreso promedio mensual por beneficiario que duplica al de las menores. El liderazgo lo tiene Osdo (35,7%), seguido por el grupo Swiss Medical(15,2%), de capitales extranjeros, y Galeno(14,4%). También existe un reducido grupo de empresas de medicina prepaga sin fines de lucro que se agrupan en cuatro cámaras, Cimara, Ademp, Acami y Red Argentina de Salud que reúnen a alrededor de 120 firmas; las empresas de medicinas prepagas a nivel provincial, principalmente de la provincia de Santa Fe, están nucleadas en la Cámara de Entidades de Medicina Privadas del Interior (Cempi).

En cuanto al perfil de la demanda, el segmento de ingresos más altos representa el 37,5% del ingreso, la clase media el 47,8% y la baja el 14,7%. Del total de los beneficiados el 71% trabaja en relación de dependencia, el 22% son jubilados y el 6% son monotributistas. Mientras que a los 42 años la cuota promedio es de 155 pesos, a los 72 años ésta sube a 315 pesos. En cuanto a inversiones, Galeno proyecta la construcción de un centro obstétrico en el sanatorio Trinidad de Palermo, la construcción de un nuevo sanatorio de la Trinidad en San Isidro y el nuevo centro medico para todas las especialidades en barrio Norte mediante la transformación del edificio de Córdoba y Rodríguez Peña en Capital Federal. UAI Salud, por su parte, prevé la puesta en marcha de dos nuevos centros médicos. Las empresas que más deudas financieras tienen a marzo del 2006 son Medicus, con 5.009.230 millones de pesos; e Internacional Health Services Argentina con 4.545.282 millones de pesos.

Actividad con regulación mínima

Las empresas de medicina prepaga (que pueden adoptar la forma de sociedades anónimas, de responsabilidad limitada, simples asociaciones o fundaciones) brindan en general servicios de cobertura de salud, a cambio de una cuota mensual; si bien cumplen la misma función social que los Planes de Adherentes organizados por las obras sociales, a diferencia de estas últimas a la fecha no cuentan con una ley marco (por lo que los contratos se rigen por las normas generales y la Ley de Defensa del Consumidor) y tampoco existe ningún organismo público que ejerza el control institucional, jurídico o económico financiero o que represente legalmente o controle a las EMP como la Superintendencia de Servicios de Salud lo hace con las Obras Sociales Nacionales , a excepción del aspecto prestacional ya que la Ley 24.754 de 1996 las incorporó al Sistema Nacional del Seguro de Salud obligándolas a ofrecer como piso mínimo de cobertura el Plan Médico Obligatorio (res. 201/2002 MS). En los contratos se disponen diferentes planes de cobertura y a distintos precios, los cuales no están regulados y las EMP pueden aumentar sus cuotas con el sólo trámite de comunicarlo a sus afiliados 30 días antes.

Es muy importante tener en cuenta que el contrato opera como una especie de seguro de cobertura es decir, se ofrecen los prestaciones con base en las cuotas que se van abonando regularmente y por adelantado ya que ante la falta de pago de las mismas opera una suspensión de los servicios y luego la conclusión del contrato; dado que los servicios de medicina prepaga se instrumentan mediante contrataciones por adhesión, adquiere particular relevancia lo normado en los arts. 37 y 38 de la Ley nº 24.240 en cuanto regulan las pautas a tener en cuenta a los efectos de considerar ineficaces aquellas cláusulas contractuales que contengan términos abusivos; la citada ley le otorga a la Autoridad de Aplicación, expresas facultades para elaborar políticas tendientes a la defensa del consumidor y en ese sentido la Secretaría de Coordinación Técnica del Ministerio de Economía y Producción de la Nación, en ejercicio de su potestad reglamentaria dictó la Resolución nº 9/2004 por la cual se contemplan distintos supuestos de cláusulas que serán consideradas abusivas en los contratos de consumo que tengan por objeto la prestación de servicios de medicina prepaga y de servicios originada en un contrato de tipo corporativo o similar, celebrado entre el proveedor del servicio y un tercero. De esta manera, los estrados judiciales son el único ámbito al que pueden recurrir los beneficiarios de las prepagas en caso de pleito.

Existe un proyecto de ley que está en la Cámara de Diputados desde el año 1999 pero las partes no logran ponerse de acuerdo para definir un marco regulador del sistema; el proyecto busca que las empresas de medicina prepaga se integren plenamente al sistema lo cual requiere del marco legal regulatorio que ponga bajo la Superintendencia de Servicios de Salud el control tanto médico asistencial como administrativo de estas empresas.

Expectativas a futuro

En el corto plazo y luego de superar una fuerte recesión, el sector de la Medicina Prepagada, muestra tendencia a crecer tanto en afiliados como en facturación pero en un marco de aumento de costos médicos y prestacionales, mayor competencia entre los grandes actores del mercado, y el crecimiento de las controversias judiciales por el alcance de las coberturas que deben prestar, lo que hace prever una disminución de la rentabilidad. En cuanto a las perspectivas en el mediano plazo, los expertos advierten un avance de algunos hospitales de comunidad frente a prepagas de mediano tamaño o en nuevas zonas de influencia, al igual que cierta "separación" entre los planes más caros y el resto; no obstante, el sector se encuentra ante oportunidades interesantes como la incorporación de afiliados que recomponen su situación de ingresos, el sostenimiento del crecimiento económico, la expansión en el interior del país, la salida de "actores débiles sobrepasados por la presión competitiva" y una "menor presión de los sustitutos".

Fuentes:
Tovar Federico. Breve historia de la prestación del servicio de salud en la Argentina.. 23 agosto 2001.

Carlos H. Acuña; Mariana Chudnovsky. El sistema de salud en argentina. Documento 60 Marzo 2002.

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