domingo, abril 01, 2007

Argentina: Síntesis del Sistema de Salud Actual (I)

En la Argentina podemos identificar tres modelos: el público, con financiación y provisión públicas; el de seguridad social en salud(sistema de obras sociales y las aseguradoras de riesgos del trabajo), y el sistema privado, que comprende el seguro voluntario prepago, organizado según los cálculos de riesgo actuarial (empresas de medicina prepagada), y a los prestadores independientes y establecimientos particulares que proveen servicios a las entidades aseguradoras y a los usuarios particulares con capacidad de pago.

Esta conformación especial del sector le imprime al área de la salud una lógica peculiar puesto que implica la coexistencia desarticulada de cada uno de estos subsistemas que difieren respecto a su población objetivo, los servicios que brindan y el origen de los recursos con que cuentan. La falta de integración no solo se observa entre los distintos subsistemas, sino que dentro de cada uno de ellos también existen serios niveles de fragmentación: en el caso del subsector público, tradicionalmente se ha observado la existencia de una falta de articulación entre las diferentes jurisdicciones (nacional, provincial, municipal), y en el caso de los subsectores de la seguridad social (Obras Sociales) y privado, están compuestos por un gran número de organizaciones heterogéneas en cuanto al tipo de población que agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado y modalidad de operación. De ahí la importancia de tener en cuenta las características centrales de cada uno de ellos para lograr una visión cabal del escenario existente en este sector.

Organización General

Subsector público


El Gobierno Nacional fija los objetivos centrales del sistema a través del Ministerio de Salud de la Nación (MS), que cumple una función de conducción y dirección política del sistema de salud en su conjunto; el MS cuenta con diversos organismos descentralizados como la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT), la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), el Centro Nacional de Reeducación Social (CENARESO) y el Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica del Sur (INAREPS). También dependen del MS como remanentes de las políticas de descentralización hospitalaria: el Hospital Nacional “Baldomero Sommer”, el Hospital Nacional “Profesor A. Posadas”, y la Colonia Nacional “Dr. Manuel Montes de Oca” y, de algún modo, la entidad más numerosa del sistema de OS, el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP -PAMI) cuyo presupuesto se reincorporó al Presupuesto Nacional a partir del 2002. El Consejo Federal de Salud (COFESA) es el espacio de articulación institucional para la construcción de consensos, el establecimiento de metas y la adopción de políticas y decisiones compartidas entre sectores y jurisdicciones. Por mandato constitucional las Provincias son las unidades técnico administrativas responsables del cuidado y protección de la salud de la población, por tanto corresponde a cada Ministerio de Salud provincial la gerencia y la gestión política y técnica de las unidades o establecimientos del sistema, para el cumplimiento de programas y actividades de salud en la respectiva jurisdicción política; los municipios suelen administrar sus propios recursos y tienen atribuciones para programar y realizar acciones de salud en forma independiente, particularmente los de mayor poder económico y peso demográfico.

El subsector público se financia con recursos fiscales: El Estado Nacional (administración central y organismos descentralizados, excepto el INSSJyP-PAMI), se nutre fundamentalmente de recursos del presupuesto nacional; los Estados Provinciales y la Ciudad de Buenos Aires se financian con recursos provenientes de la coparticipación federal de impuestos, la recaudación de tributos propios y transferencias del Estado nacional; y los municipios con recursos de la coparticipación provincial y de tributos locales.

Los servicios de salud se prestan principalmente en la red de Hospitales y Centros de Salud Públicos, con una distribución geográfica de sus servicios es muy amplia y con presencia en las zonas consideradas no rentables por el sector privado, en los cuales se brinda atención gratuita a cualquier persona que demande servicios en estos centros (de hecho actúan como un reaseguro para las Obras Sociales pues mantienen un flujo de atención sin cargo para población asegurada); a lo largo de las últimas décadas se ha dado un proceso de descentralización en el que los Hospitales Públicos nacionales ha pasado a los niveles provincial y municipal[1]; en los hechos, la red pública abarca aproximadamente al 53.2% de la población, en su mayoría a grupos sociales de bajos ingresos (la población que se comporta como demanda natural de este subsector, es la que carece de cobertura de alguno de los otros dos subsectores).

Otros organismos e instituciones tienen responsabilidades sobre la salud, variando su ubicación estructural y su grado de vinculación con los ministerios de salud según las jurisdicciones. Así, la salud ambiental suele estar en el ámbito de responsabilidad ministerial en las provincias, pero sólo representa un sector muy específico en el nivel nacional, donde existe una Secretaría de Estado responsable del tema ambiental. Las Fuerzas Armadas tienen su estructura propia asistencial, cada rama por separado, y producen algunos insumos como, por ejemplo, medicamentos. El área de educación es responsable de la formación de grado y postgrado en salud a través de las Universidades y Hospitales Universitarios; también mantiene servicios de sanidad escolar para acciones de prevención y promoción de salud. Las áreas de agricultura y ganadería son responsables del control de los alimentos y de la salud animal, entre otras la atención de epizootias tales como la fiebre aftosa.

Otras entidades que dependen del Ministerio de Salud de la Nación.

Otra entidad que depende del MS es la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) creada en 1996, para integrar las funciones de la Administración Nacional del Seguro de Salud ANSSAL(creada por la Ley Nº 23661), el Instituto Nacional de obras sociales INOS (creado por la Ley Nº 18610), y la Dirección Nacional de obras sociales DINOS(creada por la Ley Nº 23660), las cuales fueron suprimidas; tiene como funciones fiscalizar y supervisar el cumplimiento del ejercicio del derecho de opción de los beneficiarios del sistema para la libre elección de Obras Sociales (OS), la supervisión del cumplimiento del Programa Médico Obligatorio (PMO) por los agentes del seguro, asegurar la calidad y cobertura del sistema y la recuperación de costos de los Hospitales de Administración Descentralizada, y garantizar a los beneficiarios de las obras sociales la equidad en la cobertura integral médico–asistencial en todos los niveles de complejidad, asegurando el cumplimiento de normativas y regulaciones y administrando los subsidios del Fondo de Redistribución de las Obras Sociales.

El Subsector de la Seguridad Social en Salud Obligatoria.

El sistema de obras sociales:


El subsector de seguro social obligatorio está organizado en torno a entidades sin fines de lucro denominadas Obras Sociales (OS), y la presencia activa del sindicalismo argentino es un factor relevante en este subsistema; en cada rama productiva los sindicatos administran su seguro de salud y pactan con el gobierno las condiciones de trabajo. Las OS están organizadas como un sistema de seguro social obligatorio, que se financia con aportes de trabajadores y contribuciones patronales; algunas gobiernos provinciales destinan partidas adicionales a sus OS yel INSSJyP-PAMI recibe además aportes de los trabajadores activos y pasivos.

Además de las OS, la Ley autoriza como Agentes del Seguro con funciones similares a las OS a Entidades que tengan por objeto específico la prestación de servicios de salud de conformidad con la normativa dada por la Superintendencia de Servicios de Salud, las que deben adicionar a su denominación la expresión "Agente Adherido al Sistema Nacional del Seguro de Salud"; esto último permite a las empresas de convenio, a las entidades de medicina prepagada y a las cooperativas que adhieran participar de este mercado (la Ley original permite a las mutuales esta función). Desde 1998, los afiliados al sistema tienen la opción de cambiar la OS de origen (la del gremio de su actividad laboral) por otra a su libre elección.

Las OS y demás agentes del seguro deben garantizara sus afiliados los beneficios del Programa Medico Obligatorio (PMO) establecido en la res. 201/2002 MS (luego modificada por la res. 1991/2006 MS), que incluye la atención ambulatoria, internación y alta complejidad, atención Odontológica, Salud Mental, Provisión de Medicamentos; muchas de ellas no proveen servicios directamente, pero subcontratan con el subsector privado. Existen alrededor de trescientas entidades entre obras sociales sindicales y del personal de dirección. Con aproximadamente el 10% del total de las contribuciones se ha integrado el Fondo de Redistribución, controlado por la SSS, que subsidia a las entidades que cuentan con menores aportes.

Al 30 de diciembre de 2006, este sistema contaba con 15.501.655 beneficiarios, entre afiliados titulares (9.547.235) y su grupo familiar primario (5.954.420), distribuidas en casi trescientas entidades de distinta magnitud e importancia; el 70,6% estaba en OS nacionales y el restante 29,4% en OS Provinciales. Sobre un total de Obras Sociales, excluyendo el PAMI, las primeras 20 OS del ranking nuclean el 65,7% de los beneficiarios totales, y entre ellas las 10 primeras entidades absorben el 51, 52% de la población total; las OS más representativas son:
  • El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP – PAMI): Es la institución más grande de la seguridad social argentina, atiende aproximadamente a cuatro millones de personas, entre afiliados y beneficiarios. Se dedica a la cobertura de servicios de salud para los jubilados y sus familias.
  • Osprera: Obra Social del Personal Rural y Estibadores de la República Argentina, es la segunda O.S. en importancia en el país, está organizada en todo el territorio nacional, contando con delegaciones en cada una de las provincias y cuenta con más de 1.000 puestos de orientación y atención al afiliado; al 2006 tenía 1.267.888 afiliados, de los cuales 607.071 son titulares y 660.817 son familiares. El trabajador puede afiliar a esposa/o, compañera/o y a sus hijos y además puede incorporar a otros parientes directos que se encuentren a su cargo.

Las aseguradoras de riesgos del trabajo (ART).

Entre 1995 y 1996 se diseñó un nuevo sistema para la protección contra los riesgos del trabajo, basado en el funcionamiento de operadores privados, encargados de gestionar y atender las necesidades de prevención y reparación de daños laborales. El sistema está supervisado por la por la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT), vinculada al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (MTySS), y se encamina hacia un marco regulador completo y la extensión de la cobertura, más allá del mercado formal de trabajo.

El subsector privado:

Está compuesto por dos grandes grupos: los profesionales que prestan servicios independientes a pacientes particulares asociados a obras sociales o a sistemas privados de medicina prepaga y los establecimientos asistenciales contratados por aquéllas; las empresas de medicina prepagada deben garantizar a sus beneficiarios, como mínimo un conjunto de prestaciones esenciales del Programa Médico Obligatorio (PMO) .

Este subsector incluye también a las entidades sin fines de lucro como las Cooperativas y las Mutuales de Salud que no operan como Obras Sociales; estas entidades pueden ofrecer planes de salud, con autorización de sus asambleas, que no se consideran de medicina prepagada, por tanto no se consideran Agentes del Seguro de Salud, ni están obligadas a ofrecer el PMO y su actividad es autorizada y vigilada por el INAES en lugar de estar bajo el control de la SSN.

Este subsector se financia con recursos derivados de contratos con las OS y/o con el gasto de bolsillo familiar destinado a la adquisición de seguros voluntarios y al pago de coseguros, copagos y compra directa de bienes y servicios.

Datos Estadísticos y Financieros del Sistema de Salud Argentino

Infraestructura: Argentina en el año 2.000 contaba con 14.534 establecimientos ambulatorios de salud (38 x 100.000 hab.), de los cuales el 44.4% eran públicos, y con 153.065 camas instaladas (4 x 1.000 hab.), distribuidas en 1.271 hospitales públicos y 2.040 clínicas privadas; el 14.3% del total de camas se ubicaban en la Ciudad de Buenos Aires, que cuenta con el 7.9% de la población; el mismo análisis teniendo en cuenta la Ciudad y la Provincia de Buenos Aires resulta más equitativo, pues en esta área se cuentan el 48% de las camas para atender el 49.5% del total de la población argentina; llama la atención el alto porcentaje de camas en Córdoba (11.6%) y Santa Fé (7.2%).

Recursos humanos: para el año 2.004 se estimaba el número de médicos en 121.076, para una tasa de 32.1 x 10.000 hab; igualmente se estimaba que por cada 10.000 hab. habían 9.3 odontólogos, 3.8 enfermeros, 1.1 parteras y 5.1 farmaceutas.

La utilización:
de acuerdo a la encuesta de utilización y gasto en servicios de salud, en el año 2005, de cada 100 argentinos el 41 acudieron a la consulta médica, 15 a consulta odontológica, 22 utilizaron servicios de análisis, tratamientos e internaciones, 7 utilizaron otros profesionales de salid y 69 utilizaron medicamentos. Las personas que consultaron lo hicieron 1.8 veces al año, lo que baja a 0.72 consultas año cuando se considera el promedio poblacional; como era de esperarse, hay un aprovechamiento particularizado del sector oficial por parte de las personas que carecen de algún tipo de cobertura, pero se destaca que personas afiliadas a algún tipo de sistema utilizan la consulta pública (un 7% en centros ambulatorios y un 9% en hospitales). Considerando el total de consultas médicas en 2005 (26.2 millones), el 33.1% se realizaron en el subsector oficial exclusivamente, el 25.6% en establecimientos de las Obras Sociales, y el 36.1% en el subsector privado exclusivamente y el 5.2% restante se hace en ambos; de las realizadas en el subsector oficial, el 38% se hace en centros ambulatorios y el 62% en los hospitales y 3 de cada 10 consultas privadas se realizan en un consultorio particular. Se atendieron 760 mil partos, de los cuales el 99.1% son institucionales con un % de nacidos vivos de 96.95; uno de cada tres bebés nace por cesárea, pero en clínicas privadas los partos quirúrgicos duplican a los del sector público y llegan al 50 por ciento del total de nacimientos.

En cuanto a los recursos financieros, la fuerte recesión registrada a partir de 1998 redujo no solo el gasto de salud como porcentaje del PIB, de 9.13 % en 1995 a 8.45% en 1999, sino que alteró notablemente la composición del gasto y los mayores descensos correspondieron a la seguridad social en su conjunto (INSSJyP, Obras Sociales Nacionales y Provinciales); a ello se sumó el impacto de la devaluación de la moneda a partir del fin de la convertibilidad en enero del 2002, siendo el resultado de ambos efectos que Argentina perdiera su posición de país con mayor gasto per cápita en salud de la región. A casi cinco años de la devaluación, el sistema de salud recuperó levemente su nivel de gasto per cápita en dólares, pero en un grado que resulta insuficiente para mantener el mismo nivel de prestaciones que lograba sostenerse antes de 2002, ubicándose para el 2006 en el orden de los US$ 250 per cápita, un 16,3% más respecto de los US$ 215 estimados para el año de la salida de la convertibilidad, aunque muy lejos de los US$ 612 que se llevaban las prestaciones entre 1999 y 2000.

Para el año 2006 el gasto total en servicios de salud se estimó en $ 42.000 millones, casi el 8% del producto bruto interno, y un 33% lo gastan los ciudadanos de sus propios bolsillos, la mayor parte de esas erogaciones personales provienen de los sectores de menores recursos que, si bien cuentan con el hospital público para su atención, muchas veces deben comprar medicamentos sin descuento o pagar por determinados estudios. Para el año 2004, el 39% de la población era beneficiaria de los servicios de obras sociales, manejando un 25% de los recursos; otro 8% cuenta con la prestación del PAMI, que recibía el 7% del gasto total, y un 8% estaba adherido a la medicina prepaga, que era receptora del 11% del gasto. En el sistema público se concentraba el 45% de la población -por no tener obra social ni prepaga-, pero sólo recibía el 24% de los fondos del sistema; para el año 2.006, la carga para el sistema público era aun mayor (53.2%), dada la reducción de los afiliados al sistema de obras sociales.

[1] En el país más de mil doscientos establecimientos públicos con internación, la mayoría de los cuáles son hospitales. La mayor parte de ellos son provinciales y sólo una mínima proporción depende del nivel nacional

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3 Comments:

At mar. ene. 29, 04:29:00 p. m., Blogger Mariana said...

Estimado Jaime: muy interesante el artículo sobre el sistema de salud argentino. Veo que tienes información muy actualizada sobre financiamiento del sistema. ¿podría saber cuál fuente utilizaste para esto?
Muchas gracias

 
At vie. oct. 16, 05:18:00 p. m., Blogger bea said...

MUY BUENO ESTE ARTICULO DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
¿podría saber cuál fuente utilizaste para esto?
GRACIAS

 
At mié. ene. 20, 05:43:00 p. m., Blogger Ursula Giedion said...

Estimado Jaime,

Encontré su blog por encontrarlo citado en un documento del Observatorio de Salud de México. Excelente sintesis del sistema argentino, mil gracias.

 

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