Costa Rica: Coopesiba R.L.

La Historia de las Cooperativas de Salud en Costa Rica está ligada al experimento de pago por capitación que la CCSS realizó en Barva de Heredia; lo increible es que desde 1988, partiendo de este ensayo, se crearon 3 cooperativas exitosas en otras regiones y tan sólo en 1.998 se consolidó una empresa Cooperativa de Salud en la región tras el fracaso en esta del proyecto piloto y de la Cooperativa Medicoop.

Antecedentes.

A finales de los años '80 la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) tenía en la poca eficiencia de la Consulta Externa o Ambulatoria uno de los problemas más preocupantes; por ello, cuando en 1.987 se vio en la necesidad de introducir nuevos modelos de atención médica para descongestionar la consulta externa y facilitar el acceso a los servicios de trabajadores y particulares, creó el refuerzo del "Médico de Empresa" (la empresa paga los honorario del médico y la CCSS cubre los medicamentos y servicios de apoyo) y de la "Medicina Mixta" (el paciente paga los honorarios al médico y la CCSS brinda los medicamentos y exámenes de gabinete). Al tiempo en que se introducían los modelos anteriores, y buscando fomentar la competencia y las actividades preventivas, se inició un plan piloto en el Centro Integrado de la comunidad Barba de Heredia con la asociación de médicos Aceprome, para utilizar por primera vez, un modelo de "Pago por Capitación" que consistía en la asignación de un número determinado de pacientes a los médicos, de acuerdo con la libre elección del asegurado, calculando la remuneración del médico con base en los asegurados adscritos; la CCSS pagaba a la asociación los servicios de los médicos per capita, y la asociación pagaba a los médicos en función de los servicios prestados a los pacientes, además de que La CCSS y el Ministerio de Salud daban el local, los equipos y ponían el resto del personal.

Este plan piloto enfrentó una serie de dificultades de gestión por su carácter experimental, no tanto por la calidad del servicio como por los problemas de gestión, ya que el personal de la CCSS y el Ministerio de Salud que laboraban en el Centro integrado y los médicos de la asociación contratados por capitación tenían horarios y culturas institucionales que no lograron ser armonizadas, generando insatisfacción entre los asegurados y los líderes locales que le solicitaron a la CCSS que reasumiera directamente la provisión de los servicios; además los mecanismos de pago establecidos fueron impugnados por la Contraloría General de República. No obstante el fracaso del plan piloto, la experiencia adquirida en Barva de Heredia fue la base para que la CCSS introdujera el Cooperativismo a la prestación de servicios de salud y es así como en el año de 1988 promovió la creación y posterior contratación de la Cooperativa Coopesalud R.L. para que administrara la nueva Clínica de Pavas y atendiera bajo esta modalidad de pago y con el enfoque de medicina familiar a la comunidad de Pavas; posteriormente en 1990, otra cooperativa, Coopesain R. L., inició en similares condiciones, la prestación de los servicios en el cantón de Tibás.

Viendo el éxito de las Cooperativas Coopesalud y Coopesaín en Pavas y Tibás respectivamente, y tras largas discusiones la comunidad, el personal médico y las autoridades locales de Barva de Heredia, la CCSS acordó la constitución de una Cooperativa similar a las anteriores para hacer un contrato similar al realizado en Pavas y Tibás. Con 16 Médicos que participaron en el plan piloto original, en Noviembre de 1992 se constituyó la cooperativa Medicoop, para atender a la comunidad de los Cantones de Barva y San Isidro, en la Provincia de Heredia y parte de la provincia de Alajuela.La Cooperativa Medicoop tampoco cumplió las expectativas de una mejor atención que tenían tanto la comunidad como la CCSS.

Nace la Cooperativa de Autogestión de Servicios Integrados de Salud de Barva Coopesiba R. L.

Después de varios intentos de reorganización del Centro Integrado, la CCSS decidió insistir apoyando la conformación de una nueva cooperativa, Coopesiba R.L., la cual comenzó en febrero de 1.998 a prestar servicios a las comunidades de Barva, San Pablo y San Isidro, para lo cual la CCSS le cedió un inmueble que el municipio de Barva le había prestado en 1996 y 13 Ebais.

En noviembre de 2005, la municipalidad de Barva inició acciones para cobrar a la CCSS el valor ¢2 millones (U$ 3.850 aprox.) mensuales por el arriendo por el local donde funciona Coopesiba; ante la indiferencia de la CCSS, el municipio pretendía desalojar a la Cooperativa, situación solucionada finalmente el 6 de noviembre de 2006 cuando la CCSS llegó a un acuerdo con la Municipalidad de Barva, para que la clínica de la localidad siga operando en el inmueble del ayuntamiento. Como parte del acuerdo, la Municipalidad exigió a la CCSS presentar el plan para la construcción de la nueva sede de salud de Barva .

Población atendida

Actualmente atiende una población de 60.734 habitantes (37.378 hab. En el área de Barva y 23.356 en San Pablo), que corresponde al 1.4% de la población nacional; en el año 2006 recibió ¢20.186 por cada usuario asignado y entre 1999 y el 2006 la CCSS le giró ¢6.147 millones por concepto de pago de servicios de salud. La CCSS evalúa y califica cada año a los particulares que contrata para dar servicios de salud; la mayoría de los años Coopesiba superó el 90. En diciembre de 2006, la Cooperativa prorrogó su contrato por 2 años más.

Gestión Cooperativa

En Coopesiba solo 57 de 134 trabajadores son asociados; para asociarse se deben trabajar varios meses, llevar cursos y hacer la solicitud a la asamblea, que se reúne una vez al año aunque no todos envían la solicitud e incluso algunos empleados trabajan o han trabajado para la CCSS, como en el caso de la exgerente general de Coopesiba, Daisy Corrales, quien era una funcionaria de la CCSS que pidió un permiso sin goce de salario; como gerente general, Corrales firmó el primer compromiso de gestión de Coopesiba, en 1998, y actualmente labora de nuevo en la CCSS, en la Gerencia Médica.

Participa junto a las otras cooperativas en el Consorcio Consalud R.L., que en junio de 2003 comenzó a operar el hospital cooperativo de tipo privado en el distrito de Quesada (Cantón de San Carlos), el primero de este tipo en Centroamérica (a diferencia de las clínicas que administran las cooperativas, este hospital es de propiedad de las cooperativas integradas en el consorcio).

Para complementar y entender el rol del Coopesiba R.L. en el Sistema de Salud de Costa Rica, puede consultar los siguientes enlaces:

• Cooperativas de salud en Costa Rica.


• Síntesis del Sistema de Salud Actual (II).

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Cooperativas de Salud en Costa Rica

La relación de las cooperativas con la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) empezó en 1988 con la vinculación de la primer cooperativa, después de que la CCSS reglamentó un artículo de su ley constitutiva para hacer “proyectos” con entidades públicas o privadas deseosas de contribuir a la salud, poniendo en marcha un modelo de atención novedoso y alternativo al existente. Sin embargo, entre 1988 y 1997, las cooperativas fueron creciendo, aunque sin un direccionamiento de hacia dónde querían llegar las autoridades de la CCSS, pues esta se encontraba dentro de un proceso de reforma; precisamente hasta antes de la reforma la mayor parte del presupuesto de la CCSS se giraba de acuerdo con quien exigiera más recursos económicos, sin basarse en criterios técnicos. De esta experiencia surgieron ideas innovadoras, como los Ebais.

A finales de 1997, se inició la suscripción de los compromisos de gestión, en los que la CCSS denomina a sus clínicas y hospitales como unidades internas y a las cooperativas como unidades externas. Se inicia un proceso de negociación en que se pacta una producción determinada y se asigna una cantidad de dinero. A las cooperativas se les fijan comunidades y de acuerdo con la población, se les paga una cantidad de dinero por cada persona (per cápita) asumiendo el riesgo de que serán pocas las personas que se van a enfermar, aunque se les está pagando por todas, por eso se esfuerzan por mantener a la totalidad de las personas sanas mediante programas de prevención.

A noviembre de 2006, la CCSS ha prorrogado en 3 ocasiones cada uno de los contratos firmados a finales de 1997 con las cooperativas Coopesaín, Coopesalud, Coopesiba y Coopesana para que continúen a cargo de los servicios que dan las clínicas y Ebais de Tibás, Pavas, Barva y Santa Ana respectivamente. A las cooperativas se les paga por mes, no obstante se mantiene una Reserva de Garantía, la cual se cancela una vez que la Caja comprueba que todos los servicios por los cuales está pagando en realidad se ofrecieron a los pacientes. Este modelo se extendió a 2 entidades no cooperativas, la Universidad de Costa Rica (UCR) y a la Asociación Asemeco; las cuatro cooperativas Junto con la UCR y Asemeco, atienden al 15 % de la población del país y la CCSS atiende, directamente, al resto.

Cómo funciona el modelo de cooperativas de salud.

La primera en crearse fue Coopesalud, en 1987, en respuesta a la necesidad de un cambio en el modelo de atención en salud de la Caja Costarricense de Seguro Social a las nuevas necesidades en el país. Las cooperativas incorporaron la promoción y la prevención a la curación y rehabilitación. Estos principios dieron origen al primer Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS), que nació en Coopesalud, Pavas.

Actualmente son cuatro cooperativas las que venden servicios a la Caja: Coopesalud (Clínicas y 26 Ebais en Pavas y algunos sitios de Desamparados), Coopesana (Clínicas y 17 Ebais en Santa Ana, San Francisco de Dos Ríos y San Antonio), Coopesaín (Clínicas y 25 Ebais en Tibás, Paso Ancho y San Sebastián) y Coopesiba (Clínicas y 13 Ebais Barva de Heredia y San Pablo de Heredia). Estas cuatro cooperativas atendían a noviembre de 2006 a 413.052 habitantes y empleaban aproximadamente a 812 trabajadores

¿Cuál es su sistema de funcionamiento?

Coopesalud, Coopesiba y Coopesain son cooperativas autogestionarias, es decir que solo se permite la asociación de los trabajadores (es el equivalente a una Cooperativa de Trabajo Asociado). En Santa Ana, la cooperativa Coopesana es la única que utiliza el modelo de cogestión en que participan como socios y dueños los trabajadores asociados a la cooperativa y la comunidad que recibe los servicios, representada la última por 12 organizaciones, como el Club de Leones, asociaciones deportivas, pensionados, el gobierno local, entre otras; este último modelo tiene la ventaja es que hay mayor participación ciudadana, la comunidad nombra miembros ante los órganos directores de la cooperativa y están muy de cerca administrando sus propios.

La Caja de Seguro Social (CCSS) es el responsable de los servicios de salud, pero para la prestación de estos los proveedores privados pueden utilizar las instalaciones que son de la CCSS, encargándose del mantenimiento, reparación y adquisión de nuevo equipo, pago de servicios públicos y funcionarios. Los objetivos de estos proveedores del sector social y solidario, como los de cualquier empresa, son generar utilidades pero sin fines de lucro, cosa que logran siendo competitivas y ofreciendo un buen servicio.

¿Cuál es su estructura?

Cada una tiene Asamblea General, que es su máximo órgano. Hay un consejo de administración, un comité de vigilancia (para los fondos) y uno de educación y bienestar. Actualmente, las cuatro cooperativas integraron un consorcio denominado Consalud para explorar nuevos mercados; este consorcio adquirió en diciembre de 2003 el Hospital Privado Monte Sinaí, el cual atravezaba una gran crisis financiera, localizado en el distrito de Quesada (Cantón de San Carlos), y lo reinauguró como un Hospital Cooperativo, siendo el primer hospital privado de esta naturaleza en Centroamérica.

¿Cómo se financian?

Casi la totalidad de sus ingresos provienen de la venta de servicios a la CCSS. El valor de estos contratos representó en 2005 más de ¢8.300 millones anuales (U$ 15,9 millones aprox.), lo que equivale a casi 20% del presupuesto de servicios médicos de la CCSS en ese año. Se estima que en 2006 el gasto alcanzó los ¢10.000 millones anuales (U$ 19,3 millones aprox.). Los excedentes rondan el 2 y el 2,5 por ciento anual y son reinvertidos en equipo e instalaciones. Buscando ingresos alternativos Coopesalud creó la empresa Servisalud, sociedad anónima que da servicios de medicina privada en el centro de San José y vende medicamentos en el Cantón (municipalidad) Desamparados.

¿Qué servicios ofrecen?

Estas cooperativas empezaron dando servicios básicos, pero la CCSS les fue trasladando más funciones y actualmente ofrecen desde consulta externa y servicios de prevención, como vacunación y control de embarazadas, hasta especialidades como odontología, psicología y otras. Algunas también hacen campañas de prevención, escuelas de padres, visitas domiciliarias, ofrecen horarios más flexibles y están avanzando al sistema de expediente electrónico.

¿Cómo se adquiere la condición de asociado?

Según la ley, las cooperativas no tienen permitido imponer “condiciones rigurosas” al ingreso de nuevos asociados, que “deberá estimularse”, pues la idea de no tener fines de lucro es distribuir las ganancias entre todos sus miembros y no en manos de un grupo reducido. A noviembre de 2006 se reportaban los siguientes datos:

• En las Cooperativas Autogestionarias (de Trabajo Asociado): En Coopesiba para asociarse se deben trabajar varios meses, llevar cursos y hacer la solicitud a la asamblea, que se reúne una vez al año, evidenciándose que no todos envían la solicitud; de 134 solo 52 trabajadores son asociados. En Coopesalud, 330 de los 360 empleados están asociados y los demás son temporales; quien desee asociarse, debe hacer un aporte de ¢125.000 (U$ 240 aprox.) para lo cual se da un término de hasta dos años de plazo para cancelarlo. En Coopesaín, 122 de 193 trabajadores son asociados; no se tienen más datos.
• En Coopesana, Cooperativa Cogestionaria, se requiere que los trabajadores laboren mínimo por tres años para que puedan solicitar la asociación y al ingresar deben aportar ¢26.500 (U$ 51 aprox.), y capitalizar los excedentes anuales que le correspondan, los cuales se retiran con la renuncia o el despido; de los 125 trabajadores solamente 63 son asociados, lo cual es explicado por una ampliación de personal que se dio para atender un nuevo frente laboral en San Francisco hace menos de 3 años.

¿Cuál es su política de personal?

Funcionan como una empresa privada. A noviembre de 2006, las cooperativas tenían más de 800 trabajadores, la mayoría asociados. El salario base es similar al de la CCSS, pero las cooperativas no reconocen la antigüedad. Si un funcionario no sirve, es desvinculado de su puesto de trabajo y pierde su condición de asociado.

La eficacia de las Cooperativas de Salud supera la de los centros propios de la CCSS…

Las cooperativas de salud, comparadas con las unidades propias de la CCSS, brindan una mayor oportunidad y cobertura de servicios a la población de sus áreas de responsabilidad: por ejemplo, el 80% de los pacientes que llegan a una cooperativa de salud contratada por la Caja son atendidos por el médico en menos de media hora, lo que sucede apenas en el 40% de las clínicas metropolitanas que operan bajo el sistema tradicional; en cuanto a coberturas, para el año 2.002 las cooperativas lograban una cobertura para los menores de un año del 74% frente a un 61% de las unidades propias de la CCSS.

En los últimos años, los centros administrados por cooperativas se han convertido en los primeros en contar con todos los procesos informatizados. El modelo cooperativo en sus resultados ha sido positivo para la prestación de servicios de salud, sobre todo, en la promoción de los hábitos saludables y en la prevención de la enfermedad por el impacto de esos servicios de salud en las poblaciones que ellos atienden y en la respuesta que los asegurados le han dado.

…Pero hay problemas legales y de eficiencia que amenazan la continuidad del modelo.

Aunque la CCSS sostenía que este sistema era más barato y de mejor calidad que los servicios propios, según informes de la Auditoría de la CCSS y de la Contraloría General de la República en octubre de 2006, los servicios privados ofrecidos por las Cooperativas en conjunto salen más caros que los prestados directamente por la CCSS o por el modelo de la Universidad de Costa Rica, que presta servicios en infraestructura propia y no recibe ningún tipo de beneficio, en tanto la CCSS le presta edificios y equipo gratis a tres cooperativas, les paga incentivos y les ha realizado ajustes millonarios y descuentos no previstos en los contratos.

En vista de lo anterior, una prórroga que se esperaba fuera de 5 años, a partir de 2006 ,solo se autorizó por dos años, pues a juicio de la Contraloría General de la República este es el tiempo requerido para que la CCSS licite, asuma los servicios o impulse la creación de un nuevo sistema de participación privada.

Cabildeo.

Los beneficios hoy discutidos demuestran el gran poder que habían adquirido las Cooperativas, pues lograron suscribir y prorrogar los contratos en forma directa a pesar de las normas de contratación administrativa en Costa Rica establece que la asignación de estos debe hacerse por medio de concurso público.
Ante el nuevo panorama que amenaza la continuidad, o por lo menos la casi exclusividad de los contratos de salud que otorga el estado a entidades privadas, las cooperativas de salud están impulsando un proyecto de ley que les daría privilegios para contratar con la Caja de Seguro Social (CCSS), basados en que son organizaciones sin fines de lucro, aunque los excedentes se distribuyen entre los asociados. Estas entidades han hecho cabildeo para “impulsar la contratación directa” o algún mecanismo para mantener sus contratos.

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