Cooperativas de Salud

sábado, febrero 17, 2007

Costa Rica: Coopesalud R.L.

Es la primer cooperativa de salud creada e integrada como proveedora del sistema de seguro social en Costa Rica; con esta entidad se abrió el camino para el desarrollo de este modelo cooperativo como alternativa para la atención de áreas de salud en forma descentralizada con énfasis en la atención primaria. Presentamos un recuento del proceso que dió lugar a su gestación y posterior desarrollo:

Antecedentes.

Los ajustes iniciados en la década de los '80 en Costa Rica, plantearon la redefinición del papel social del Estado y generaron las condiciones para promover y plantear nuevas formas de administración de los servicios de salud prestados tradicionalmente por el Estado. En aquella oportunidad, un grupo de estudiosos del tema condujeron una serie de seminarios y foros para tratar los problemas que presentaban los servicios médicos de la consulta externa del Seguro Social buscando dar una respuesta concreta a los graves problemas de acceso a los servicios de salud, sobretodo a nivel de las clínicas y la consulta externa de los hospitales, encontrando mucho apoyo entre académicos, empresarios y trabajadores organizados en sindicatos. Esto condujo a que la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) aceptara implementar planes pilotos para desarrollar modalidades de prestación alternativas al modelo de atención ambulatorio vigente, donde la propia CCSS es la entidad financiadora, compradora y actuaba como única proveedora de los servicios médicos, como eran conocidos entonces[1], contexto en el cual nació Coopesalud R.L, la primera cooperativa de salud, en la segunda mitad de la década de los ochenta.

En Costa Rica ya existían importantes antecedentes para la reorganización de la atención básica. Uno fue el llamado “Hospital Sin Paredes” de San Ramón, una próspera región originalmente cafetalera a 60 Km. de San José. Se trataba de un programa de atención de la salud fuera de las paredes del hospital, que alcanzó importantes logros en materia de mejora de las condiciones de la salud aunque a un costo muy alto, ya que se desviaban los recursos hospitalarios hacia la atención primaria. A partir de esa experiencia se introdujo más tarde en un pueblo semirural una experiencia en que los servicios de salud eran ofrecidos a la comunidad por una asociación denominada ACEPROME, conformada por médicos para atender una zona de Barva, pueblo al norte del Valle Central; la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) pagaba a la asociación los servicios de los médicos per capita, y la asociación pagaba a los médicos en función de los servicios prestados a los pacientes. La CCSS y el Ministerio de Salud daban el local, los equipos y ponían el resto del personal; este modelo enfrentó una serie de dificultades de gestión por su carácter experimental, no tanto por la calidad del servicio como por los problemas de gestión: el personal de la CCSS, el Ministerio de Salud y los médicos de la asociación tenían horarios diferentes y culturas institucionales que no consiguieron armonizarse. No obstante el fracaso del plan piloto, la experiencia adquirida en Barva de Heredia fue la base para que la CCSS introdujera el Cooperativismo a la prestación de servicios de salud y es así como en el año de 1988 promovió la creación de la Cooperativa Coopesalud R.L. para que administrara la nueva Clínica de Pavas y atendiera bajo esta modalidad de pago y con el enfoque de medicina familiar a la comunidad de Pavas; como algo paradójico, el último sitio donde se ha consolidado el modelo de las Cooperativas de Salud es precisamente en Barva de Heredia, donde se realizó el proyecto piloto.

Se constituye la Cooperativa

La decisión de constituir una Cooperativa fue comunicada a los trabajadores que laboraban en la zona y es así como Treinta y cuatro (34) de los cuarenta (40) funcionarios de la CCSS que estaban brindando servicios en la zona abandonaron sus puestos de trabajo y constituyeron la “Cooperativa Autogestionaria de Servicios Integrales de Salud – Coopesalud” el 8 de octubre de 1987; se trata de una empresa cooperativa autogestionaria (es el equivalente a una Cooperativa de Trabajo Asociado), sin fines de lucro, regulada por la Ley de Asociaciones Cooperativas en General y por sus Estatutos en Particular.

Implementación de la primera cooperativa de salud

La introducción de la Cooperativa en el Distrito de Pavas, del Cantón de San José, fue una clara respuesta coyuntural a los graves problemas de acceso y equidad que se vivían en la época, sin embargo, para viabilizar esta experiencia, se requirió cumplir con los requisitos fundamentales del cambio.

En primer lugar, fue necesario desarrollar un extenso programa de divulgación y amplia explicación, sobre los alcances del proyecto, tanto a los vecinos organizados en la comunidad urbano-marginal de Pavas donde se llevaría a cabo el proyecto (un distrito de la Capital), como a los políticos y jerarcas del sector salud y de la Asamblea Legislativa.
En segundo lugar, se promovió una extensa revisión del marco legal vigente que le diera cabida a la experiencia piloto, lo que fue posible gracias a la tenacidad y gran claridad de los líderes del proyecto ; y,
En tercer lugar, a la decisión política del gobierno (Administración del Presidente Oscar Arias Sánchez) de buscar urgentemente alternativas para mejorar la prestación de los servicios de salud.

Coopesalud R.L, bajo el convenio con el Ministerio de Salud y la CCSS, se responsabilizó a partir de agosto de 1.988 de la atención de la Clínica del distrito de Pavas (que hace parte del Cantón San José y se localiza en el extremo Sur de este cantón, Capital de la provincia de San José), el cual contaba a ese momento con una población de 30.000 habitantes (aunque para el año 2001, según el Censo Nacional, contaba con 77.469 habitantes, consecuencia de la rápida urbanización y precarización de la zona). Bajo esta modalidad la cooperativa administraba los bienes (Centros de Salud con su respectiva dotación) y servicios pero manteniendo en manos del Estado la propiedad de los activos; puede utilizar las instalaciones que son de la CCSS, encargándose del mantenimiento, reparación y adquisión de nuevo equipo, pago de servicios públicos y funcionarios. La comunidad deseaba que Coopesalud R.L asumiera la totalidad de los servicios de salud, pero ello era imposible debido al costo de la infraestructura y el equipo de la atención hospitalaria. Después de la Reforma, la modalidad de contratación comenzó a generalizarse ampliando el concepto, pues las clínicas no sólo cubrían una zona de influencia mayor, sino que también tenían a su cargo la administración de los Ebais. Así, hacia finales del decenio de los noventa, las clínicas comenzaron a asumir áreas de salud y su administración.

Funcionamiento del modelo

Aunque la prestación del servicio se privatizó, esto no significó ninguna modificación para el usuario el cual continúo cotizando a la CCSS, y un Contrato entre la Cooperativa y la CCSS define los servicios a ser prestados, las normas y controles a ser observados, las tarifas a pagar por usuario en forma Capitada por la CCSS (el esquema de contratación posee una base geográfica y se basa en una tarifa por habitante comprendido dentro del Área de Salud atendida), y no por actividad prestada, con fondos provenientes de la CCSS; los usuarios no pagan por los servicios que reciben a la Cooperativa.

El pago por capitación a la Cooperativa, innovador y pionero en América latina, contribuye a mantener un balance entre el interés económico de la Cooperativa y los objetivos sociales que debe proveer el seguro público de salud. Inicialmente rechazado por las instituciones del Estado, este sistema de pago fue tomado como referencia para implantarlo a nivel de todo el País en el marco del proceso de la Reforma posterior al sistema de salud. En la actualidad, este pago per capita se negocia anualmente de forma bilateral, y la población asignada asciende a 179.969 personas residentes que se atienden en 26 Ebais de los distritos de Pavas y Desamparados, en el Cantón San José.

En el área de recursos humanos cabe destacar que Coopesalud R.L contaba a octubre de 2.006 con 360 funcionarios de los cuales 330 eran asociados y el resto temporales. Según la ley, las cooperativas no tienen permitido imponer “condiciones rigurosas” al ingreso de nuevos asociados, que “deberá estimularse”; los funcionarios aun no asociados pueden hacerlo con un aporte de ¢125.000 con dos años de plazo (aprox. U$ 240). Los salarios de los trabajadores son superiores entre un 5 y un 15 por ciento que los pagados en las instituciones estatales de salud.

Otros negocios de Coopesalud.

Tratando de reducir su dependencia del CCSS y de generar recursos de otras fuentes (a veces los excedentes solo llegan a ¢7 millones), Coopesalud R.L. creó la Sociedad Anónima “Servisalud”, que ofrece servicios de medicina privada en el centro de San José y vende medicamentos en Desamparados. El 11% de sus trabajadores están en función de esta empresa. Se llevan cuentas separadas respecto al contrato que se tiene con la CCSS, del cual no se toca un peso y los funcionarios de la CSSS están al tanto de las operaciones privadas.

Igualmente participa a través del consorcio Consalud en el control del Hospital Cooperativo que funciona en la ciudad de Quesada del Cantón San Carlos de la Provincia de Alajuela.

[1] Muchos años después, se empezó a hablar de servicios de salud y más recientemente, a medida que los servicios de salud se desarrollan, de servicios integrales de salud.

Para complementar y entender el rol del Coopesalud R.L. en el Sistema de Salud de Costa Rica, puede consultar los siguientes enlaces:

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jueves, febrero 15, 2007

Cooperativas de Salud en Costa Rica

La relación de las cooperativas con la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) empezó en 1988 con la vinculación de la primer cooperativa, después de que la CCSS reglamentó un artículo de su ley constitutiva para hacer “proyectos” con entidades públicas o privadas deseosas de contribuir a la salud, poniendo en marcha un modelo de atención novedoso y alternativo al existente. Sin embargo, entre 1988 y 1997, las cooperativas fueron creciendo, aunque sin un direccionamiento de hacia dónde querían llegar las autoridades de la CCSS, pues esta se encontraba dentro de un proceso de reforma; precisamente hasta antes de la reforma la mayor parte del presupuesto de la CCSS se giraba de acuerdo con quien exigiera más recursos económicos, sin basarse en criterios técnicos. De esta experiencia surgieron ideas innovadoras, como los Ebais.

A finales de 1997, se inició la suscripción de los compromisos de gestión, en los que la CCSS denomina a sus clínicas y hospitales como unidades internas y a las cooperativas como unidades externas. Se inicia un proceso de negociación en que se pacta una producción determinada y se asigna una cantidad de dinero. A las cooperativas se les fijan comunidades y de acuerdo con la población, se les paga una cantidad de dinero por cada persona (per cápita) asumiendo el riesgo de que serán pocas las personas que se van a enfermar, aunque se les está pagando por todas, por eso se esfuerzan por mantener a la totalidad de las personas sanas mediante programas de prevención.

A noviembre de 2006, la CCSS ha prorrogado en 3 ocasiones cada uno de los contratos firmados a finales de 1997 con las cooperativas Coopesaín, Coopesalud, Coopesiba y Coopesana para que continúen a cargo de los servicios que dan las clínicas y Ebais de Tibás, Pavas, Barva y Santa Ana respectivamente. A las cooperativas se les paga por mes, no obstante se mantiene una Reserva de Garantía, la cual se cancela una vez que la Caja comprueba que todos los servicios por los cuales está pagando en realidad se ofrecieron a los pacientes. Este modelo se extendió a 2 entidades no cooperativas, la Universidad de Costa Rica (UCR) y a la Asociación Asemeco; las cuatro cooperativas Junto con la UCR y Asemeco, atienden al 15 % de la población del país y la CCSS atiende, directamente, al resto.

Cómo funciona el modelo de cooperativas de salud.

La primera en crearse fue Coopesalud, en 1987, en respuesta a la necesidad de un cambio en el modelo de atención en salud de la Caja Costarricense de Seguro Social a las nuevas necesidades en el país. Las cooperativas incorporaron la promoción y la prevención a la curación y rehabilitación. Estos principios dieron origen al primer Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS), que nació en Coopesalud, Pavas.

Actualmente son cuatro cooperativas las que venden servicios a la Caja: Coopesalud (Clínicas y 26 Ebais en Pavas y algunos sitios de Desamparados), Coopesana (Clínicas y 17 Ebais en Santa Ana, San Francisco de Dos Ríos y San Antonio), Coopesaín (Clínicas y 25 Ebais en Tibás, Paso Ancho y San Sebastián) y Coopesiba (Clínicas y 13 Ebais Barva de Heredia y San Pablo de Heredia). Estas cuatro cooperativas atendían a noviembre de 2006 a 413.052 habitantes y empleaban aproximadamente a 812 trabajadores

¿Cuál es su sistema de funcionamiento?

Coopesalud, Coopesiba y Coopesain son cooperativas autogestionarias, es decir que solo se permite la asociación de los trabajadores (es el equivalente a una Cooperativa de Trabajo Asociado). En Santa Ana, la cooperativa Coopesana es la única que utiliza el modelo de cogestión en que participan como socios y dueños los trabajadores asociados a la cooperativa y la comunidad que recibe los servicios, representada la última por 12 organizaciones, como el Club de Leones, asociaciones deportivas, pensionados, el gobierno local, entre otras; este último modelo tiene la ventaja es que hay mayor participación ciudadana, la comunidad nombra miembros ante los órganos directores de la cooperativa y están muy de cerca administrando sus propios.

La Caja de Seguro Social (CCSS) es el responsable de los servicios de salud, pero para la prestación de estos los proveedores privados pueden utilizar las instalaciones que son de la CCSS, encargándose del mantenimiento, reparación y adquisión de nuevo equipo, pago de servicios públicos y funcionarios. Los objetivos de estos proveedores del sector social y solidario, como los de cualquier empresa, son generar utilidades pero sin fines de lucro, cosa que logran siendo competitivas y ofreciendo un buen servicio.

¿Cuál es su estructura?

Cada una tiene Asamblea General, que es su máximo órgano. Hay un consejo de administración, un comité de vigilancia (para los fondos) y uno de educación y bienestar. Actualmente, las cuatro cooperativas integraron un consorcio denominado Consalud para explorar nuevos mercados; este consorcio adquirió en diciembre de 2003 el Hospital Privado Monte Sinaí, el cual atravezaba una gran crisis financiera, localizado en el distrito de Quesada (Cantón de San Carlos), y lo reinauguró como un Hospital Cooperativo, siendo el primer hospital privado de esta naturaleza en Centroamérica.

¿Cómo se financian?

Casi la totalidad de sus ingresos provienen de la venta de servicios a la CCSS. El valor de estos contratos representó en 2005 más de ¢8.300 millones anuales (U$ 15,9 millones aprox.), lo que equivale a casi 20% del presupuesto de servicios médicos de la CCSS en ese año. Se estima que en 2006 el gasto alcanzó los ¢10.000 millones anuales (U$ 19,3 millones aprox.). Los excedentes rondan el 2 y el 2,5 por ciento anual y son reinvertidos en equipo e instalaciones. Buscando ingresos alternativos Coopesalud creó la empresa Servisalud, sociedad anónima que da servicios de medicina privada en el centro de San José y vende medicamentos en el Cantón (municipalidad) Desamparados.

¿Qué servicios ofrecen?

Estas cooperativas empezaron dando servicios básicos, pero la CCSS les fue trasladando más funciones y actualmente ofrecen desde consulta externa y servicios de prevención, como vacunación y control de embarazadas, hasta especialidades como odontología, psicología y otras. Algunas también hacen campañas de prevención, escuelas de padres, visitas domiciliarias, ofrecen horarios más flexibles y están avanzando al sistema de expediente electrónico.

¿Cómo se adquiere la condición de asociado?

Según la ley, las cooperativas no tienen permitido imponer “condiciones rigurosas” al ingreso de nuevos asociados, que “deberá estimularse”, pues la idea de no tener fines de lucro es distribuir las ganancias entre todos sus miembros y no en manos de un grupo reducido. A noviembre de 2006 se reportaban los siguientes datos:

En las Cooperativas Autogestionarias (de Trabajo Asociado): En Coopesiba para asociarse se deben trabajar varios meses, llevar cursos y hacer la solicitud a la asamblea, que se reúne una vez al año, evidenciándose que no todos envían la solicitud; de 134 solo 52 trabajadores son asociados. En Coopesalud, 330 de los 360 empleados están asociados y los demás son temporales; quien desee asociarse, debe hacer un aporte de ¢125.000 (U$ 240 aprox.) para lo cual se da un término de hasta dos años de plazo para cancelarlo. En Coopesaín, 122 de 193 trabajadores son asociados; no se tienen más datos.
En Coopesana, Cooperativa Cogestionaria, se requiere que los trabajadores laboren mínimo por tres años para que puedan solicitar la asociación y al ingresar deben aportar ¢26.500 (U$ 51 aprox.), y capitalizar los excedentes anuales que le correspondan, los cuales se retiran con la renuncia o el despido; de los 125 trabajadores solamente 63 son asociados, lo cual es explicado por una ampliación de personal que se dio para atender un nuevo frente laboral en San Francisco hace menos de 3 años.

¿Cuál es su política de personal?

Funcionan como una empresa privada. A noviembre de 2006, las cooperativas tenían más de 800 trabajadores, la mayoría asociados. El salario base es similar al de la CCSS, pero las cooperativas no reconocen la antigüedad. Si un funcionario no sirve, es desvinculado de su puesto de trabajo y pierde su condición de asociado.

La eficacia de las Cooperativas de Salud supera la de los centros propios de la CCSS…

Las cooperativas de salud, comparadas con las unidades propias de la CCSS, brindan una mayor oportunidad y cobertura de servicios a la población de sus áreas de responsabilidad: por ejemplo, el 80% de los pacientes que llegan a una cooperativa de salud contratada por la Caja son atendidos por el médico en menos de media hora, lo que sucede apenas en el 40% de las clínicas metropolitanas que operan bajo el sistema tradicional; en cuanto a coberturas, para el año 2.002 las cooperativas lograban una cobertura para los menores de un año del 74% frente a un 61% de las unidades propias de la CCSS.

En los últimos años, los centros administrados por cooperativas se han convertido en los primeros en contar con todos los procesos informatizados. El modelo cooperativo en sus resultados ha sido positivo para la prestación de servicios de salud, sobre todo, en la promoción de los hábitos saludables y en la prevención de la enfermedad por el impacto de esos servicios de salud en las poblaciones que ellos atienden y en la respuesta que los asegurados le han dado.

…Pero hay problemas legales y de eficiencia que amenazan la continuidad del modelo.

Aunque la CCSS sostenía que este sistema era más barato y de mejor calidad que los servicios propios, según informes de la Auditoría de la CCSS y de la Contraloría General de la República en octubre de 2006, los servicios privados ofrecidos por las Cooperativas en conjunto salen más caros que los prestados directamente por la CCSS o por el modelo de la Universidad de Costa Rica, que presta servicios en infraestructura propia y no recibe ningún tipo de beneficio, en tanto la CCSS le presta edificios y equipo gratis a tres cooperativas, les paga incentivos y les ha realizado ajustes millonarios y descuentos no previstos en los contratos.

En vista de lo anterior, una prórroga que se esperaba fuera de 5 años, a partir de 2006 ,solo se autorizó por dos años, pues a juicio de la Contraloría General de la República este es el tiempo requerido para que la CCSS licite, asuma los servicios o impulse la creación de un nuevo sistema de participación privada.

Cabildeo.

Los beneficios hoy discutidos demuestran el gran poder que habían adquirido las Cooperativas, pues lograron suscribir y prorrogar los contratos en forma directa a pesar de las normas de contratación administrativa en Costa Rica establece que la asignación de estos debe hacerse por medio de concurso público.
Ante el nuevo panorama que amenaza la continuidad, o por lo menos la casi exclusividad de los contratos de salud que otorga el estado a entidades privadas, las cooperativas de salud están impulsando un proyecto de ley que les daría privilegios para contratar con la Caja de Seguro Social (CCSS), basados en que son organizaciones sin fines de lucro, aunque los excedentes se distribuyen entre los asociados. Estas entidades han hecho cabildeo para “impulsar la contratación directa” o algún mecanismo para mantener sus contratos.