Cooperativas de Salud en Costa Rica

La relación de las cooperativas con la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) empezó en 1988 con la vinculación de la primer cooperativa, después de que la CCSS reglamentó un artículo de su ley constitutiva para hacer “proyectos” con entidades públicas o privadas deseosas de contribuir a la salud, poniendo en marcha un modelo de atención novedoso y alternativo al existente. Sin embargo, entre 1988 y 1997, las cooperativas fueron creciendo, aunque sin un direccionamiento de hacia dónde querían llegar las autoridades de la CCSS, pues esta se encontraba dentro de un proceso de reforma; precisamente hasta antes de la reforma la mayor parte del presupuesto de la CCSS se giraba de acuerdo con quien exigiera más recursos económicos, sin basarse en criterios técnicos. De esta experiencia surgieron ideas innovadoras, como los Ebais.

A finales de 1997, se inició la suscripción de los compromisos de gestión, en los que la CCSS denomina a sus clínicas y hospitales como unidades internas y a las cooperativas como unidades externas. Se inicia un proceso de negociación en que se pacta una producción determinada y se asigna una cantidad de dinero. A las cooperativas se les fijan comunidades y de acuerdo con la población, se les paga una cantidad de dinero por cada persona (per cápita) asumiendo el riesgo de que serán pocas las personas que se van a enfermar, aunque se les está pagando por todas, por eso se esfuerzan por mantener a la totalidad de las personas sanas mediante programas de prevención.

A noviembre de 2006, la CCSS ha prorrogado en 3 ocasiones cada uno de los contratos firmados a finales de 1997 con las cooperativas Coopesaín, Coopesalud, Coopesiba y Coopesana para que continúen a cargo de los servicios que dan las clínicas y Ebais de Tibás, Pavas, Barva y Santa Ana respectivamente. A las cooperativas se les paga por mes, no obstante se mantiene una Reserva de Garantía, la cual se cancela una vez que la Caja comprueba que todos los servicios por los cuales está pagando en realidad se ofrecieron a los pacientes. Este modelo se extendió a 2 entidades no cooperativas, la Universidad de Costa Rica (UCR) y a la Asociación Asemeco; las cuatro cooperativas Junto con la UCR y Asemeco, atienden al 15 % de la población del país y la CCSS atiende, directamente, al resto.

Cómo funciona el modelo de cooperativas de salud.

La primera en crearse fue Coopesalud, en 1987, en respuesta a la necesidad de un cambio en el modelo de atención en salud de la Caja Costarricense de Seguro Social a las nuevas necesidades en el país. Las cooperativas incorporaron la promoción y la prevención a la curación y rehabilitación. Estos principios dieron origen al primer Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS), que nació en Coopesalud, Pavas.

Actualmente son cuatro cooperativas las que venden servicios a la Caja: Coopesalud (Clínicas y 26 Ebais en Pavas y algunos sitios de Desamparados), Coopesana (Clínicas y 17 Ebais en Santa Ana, San Francisco de Dos Ríos y San Antonio), Coopesaín (Clínicas y 25 Ebais en Tibás, Paso Ancho y San Sebastián) y Coopesiba (Clínicas y 13 Ebais Barva de Heredia y San Pablo de Heredia). Estas cuatro cooperativas atendían a noviembre de 2006 a 413.052 habitantes y empleaban aproximadamente a 812 trabajadores

¿Cuál es su sistema de funcionamiento?

Coopesalud, Coopesiba y Coopesain son cooperativas autogestionarias, es decir que solo se permite la asociación de los trabajadores (es el equivalente a una Cooperativa de Trabajo Asociado). En Santa Ana, la cooperativa Coopesana es la única que utiliza el modelo de cogestión en que participan como socios y dueños los trabajadores asociados a la cooperativa y la comunidad que recibe los servicios, representada la última por 12 organizaciones, como el Club de Leones, asociaciones deportivas, pensionados, el gobierno local, entre otras; este último modelo tiene la ventaja es que hay mayor participación ciudadana, la comunidad nombra miembros ante los órganos directores de la cooperativa y están muy de cerca administrando sus propios.

La Caja de Seguro Social (CCSS) es el responsable de los servicios de salud, pero para la prestación de estos los proveedores privados pueden utilizar las instalaciones que son de la CCSS, encargándose del mantenimiento, reparación y adquisión de nuevo equipo, pago de servicios públicos y funcionarios. Los objetivos de estos proveedores del sector social y solidario, como los de cualquier empresa, son generar utilidades pero sin fines de lucro, cosa que logran siendo competitivas y ofreciendo un buen servicio.

¿Cuál es su estructura?

Cada una tiene Asamblea General, que es su máximo órgano. Hay un consejo de administración, un comité de vigilancia (para los fondos) y uno de educación y bienestar. Actualmente, las cuatro cooperativas integraron un consorcio denominado Consalud para explorar nuevos mercados; este consorcio adquirió en diciembre de 2003 el Hospital Privado Monte Sinaí, el cual atravezaba una gran crisis financiera, localizado en el distrito de Quesada (Cantón de San Carlos), y lo reinauguró como un Hospital Cooperativo, siendo el primer hospital privado de esta naturaleza en Centroamérica.

¿Cómo se financian?

Casi la totalidad de sus ingresos provienen de la venta de servicios a la CCSS. El valor de estos contratos representó en 2005 más de ¢8.300 millones anuales (U$ 15,9 millones aprox.), lo que equivale a casi 20% del presupuesto de servicios médicos de la CCSS en ese año. Se estima que en 2006 el gasto alcanzó los ¢10.000 millones anuales (U$ 19,3 millones aprox.). Los excedentes rondan el 2 y el 2,5 por ciento anual y son reinvertidos en equipo e instalaciones. Buscando ingresos alternativos Coopesalud creó la empresa Servisalud, sociedad anónima que da servicios de medicina privada en el centro de San José y vende medicamentos en el Cantón (municipalidad) Desamparados.

¿Qué servicios ofrecen?

Estas cooperativas empezaron dando servicios básicos, pero la CCSS les fue trasladando más funciones y actualmente ofrecen desde consulta externa y servicios de prevención, como vacunación y control de embarazadas, hasta especialidades como odontología, psicología y otras. Algunas también hacen campañas de prevención, escuelas de padres, visitas domiciliarias, ofrecen horarios más flexibles y están avanzando al sistema de expediente electrónico.

¿Cómo se adquiere la condición de asociado?

Según la ley, las cooperativas no tienen permitido imponer “condiciones rigurosas” al ingreso de nuevos asociados, que “deberá estimularse”, pues la idea de no tener fines de lucro es distribuir las ganancias entre todos sus miembros y no en manos de un grupo reducido. A noviembre de 2006 se reportaban los siguientes datos:

• En las Cooperativas Autogestionarias (de Trabajo Asociado): En Coopesiba para asociarse se deben trabajar varios meses, llevar cursos y hacer la solicitud a la asamblea, que se reúne una vez al año, evidenciándose que no todos envían la solicitud; de 134 solo 52 trabajadores son asociados. En Coopesalud, 330 de los 360 empleados están asociados y los demás son temporales; quien desee asociarse, debe hacer un aporte de ¢125.000 (U$ 240 aprox.) para lo cual se da un término de hasta dos años de plazo para cancelarlo. En Coopesaín, 122 de 193 trabajadores son asociados; no se tienen más datos.
• En Coopesana, Cooperativa Cogestionaria, se requiere que los trabajadores laboren mínimo por tres años para que puedan solicitar la asociación y al ingresar deben aportar ¢26.500 (U$ 51 aprox.), y capitalizar los excedentes anuales que le correspondan, los cuales se retiran con la renuncia o el despido; de los 125 trabajadores solamente 63 son asociados, lo cual es explicado por una ampliación de personal que se dio para atender un nuevo frente laboral en San Francisco hace menos de 3 años.

¿Cuál es su política de personal?

Funcionan como una empresa privada. A noviembre de 2006, las cooperativas tenían más de 800 trabajadores, la mayoría asociados. El salario base es similar al de la CCSS, pero las cooperativas no reconocen la antigüedad. Si un funcionario no sirve, es desvinculado de su puesto de trabajo y pierde su condición de asociado.

La eficacia de las Cooperativas de Salud supera la de los centros propios de la CCSS…

Las cooperativas de salud, comparadas con las unidades propias de la CCSS, brindan una mayor oportunidad y cobertura de servicios a la población de sus áreas de responsabilidad: por ejemplo, el 80% de los pacientes que llegan a una cooperativa de salud contratada por la Caja son atendidos por el médico en menos de media hora, lo que sucede apenas en el 40% de las clínicas metropolitanas que operan bajo el sistema tradicional; en cuanto a coberturas, para el año 2.002 las cooperativas lograban una cobertura para los menores de un año del 74% frente a un 61% de las unidades propias de la CCSS.

En los últimos años, los centros administrados por cooperativas se han convertido en los primeros en contar con todos los procesos informatizados. El modelo cooperativo en sus resultados ha sido positivo para la prestación de servicios de salud, sobre todo, en la promoción de los hábitos saludables y en la prevención de la enfermedad por el impacto de esos servicios de salud en las poblaciones que ellos atienden y en la respuesta que los asegurados le han dado.

…Pero hay problemas legales y de eficiencia que amenazan la continuidad del modelo.

Aunque la CCSS sostenía que este sistema era más barato y de mejor calidad que los servicios propios, según informes de la Auditoría de la CCSS y de la Contraloría General de la República en octubre de 2006, los servicios privados ofrecidos por las Cooperativas en conjunto salen más caros que los prestados directamente por la CCSS o por el modelo de la Universidad de Costa Rica, que presta servicios en infraestructura propia y no recibe ningún tipo de beneficio, en tanto la CCSS le presta edificios y equipo gratis a tres cooperativas, les paga incentivos y les ha realizado ajustes millonarios y descuentos no previstos en los contratos.

En vista de lo anterior, una prórroga que se esperaba fuera de 5 años, a partir de 2006 ,solo se autorizó por dos años, pues a juicio de la Contraloría General de la República este es el tiempo requerido para que la CCSS licite, asuma los servicios o impulse la creación de un nuevo sistema de participación privada.

Cabildeo.

Los beneficios hoy discutidos demuestran el gran poder que habían adquirido las Cooperativas, pues lograron suscribir y prorrogar los contratos en forma directa a pesar de las normas de contratación administrativa en Costa Rica establece que la asignación de estos debe hacerse por medio de concurso público.
Ante el nuevo panorama que amenaza la continuidad, o por lo menos la casi exclusividad de los contratos de salud que otorga el estado a entidades privadas, las cooperativas de salud están impulsando un proyecto de ley que les daría privilegios para contratar con la Caja de Seguro Social (CCSS), basados en que son organizaciones sin fines de lucro, aunque los excedentes se distribuyen entre los asociados. Estas entidades han hecho cabildeo para “impulsar la contratación directa” o algún mecanismo para mantener sus contratos.

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Desarrollo del Cooperativismo Sanitario en España

En España, existe un tipo especial de Sistemas de Cooperativas de Salud de propiedad de los proveedores, en el cual los asociados y propietarios son Médicos, pero los servicios son prestados a una Clientela específica que comprende personas y familias, quienes toman uno de varios tipos de contratos con la Cooperativa. En la misma España se le ha caracterizado como una forma especial de “Cooperativa de Salud Integral” que presta un servicio promovido y de propiedad del proveedor, pero orientado al usuario.

Este tipo de cooperativas de Salud se desarrolló a partir de lo que podríamos llamar una situación “pre-cooperativa". Por un largo período entre los años 30`s y 40`s, existió un sistema ampliamente difundido que partía de un gran número de clientes potenciales dentro de una comunidad, a los cuales un Médico les prestaba servicios bajo un contrato prepagado (algunas veces en moneda, otras en especie); el acuerdo era conocido como una "iguala". Con el advenimiento de la especialización de la medicina y los cambios socioeconómicos en muchas comunidades, este sistema evolucionó hacía arreglos contractuales más sofisticados, conocidos como "igualatorios", en los cuales un grupo de Médicos (algunos ya organizados en grupos de práctica, otros trabajando en forma independiente) se unían para ofrecer sus servicios a una clientela definida sobre la base de un tipo más formal de contrato prepagado; el primer "igualatorio" conocido fue establecido en Bilbao en 1934: sin embargo, el principal periodo de expansión se retraso hasta los años 50`s. No todos los Médicos estaban interesados en participar en este sistema. Aquellos que lo hicieron estaban interesados en llevar un mejoramiento en la salud a esos segmentos de la población no cubiertos por el entonces limitado Sistema de Servicios de Salud, y que no podían pagar servicios de salud privados. Aunque todavía predominaba el sistema curativo de salud, dentro del sistema "igualatorio" había un elemento de énfasis sobre los servicios de salud preventiva, aún si este era alcanzado solo por medio de la familiaridad de los Médicos con sus clientes permanentes, y sus familias y comunidades.

Aunque las empresas Cooperativas eran legales durante este período, la administración era compleja y la legislación obsoleta no permitía que las cooperativas desarrollaran actividades de aseguramiento; consecuentemente, la mayoría de los "igualatorios" tomaron la forma legal de “sociedades autónomas”, aunque ellas funcionaban esencialmente como lo que hoy conocemos como “Cooperativas de Salud de propiedad de los Proveedores”; ellas mismas se transformaron en Cooperativas debidamente registradas solo después de que se adoptó la nueva legislación en 1974. Se puede presumir que al menos algunos de los asociados continuaron ejerciendo en la práctica privada por fuera de la Cooperativa, conservando o no alguna forma residual de "igualatorio". Estas Cooperativas pueden ser consideradas como una Red de Servicios comunes de segundo grado, más que un tipo de Cooperativa de Trabajo de primer grado.

Barcelona (Cataluña) desarrolla su modelo de Cooperativismo Sanitario.

Aunque los “igualatorios” existieron a lo largo de toda España, su transformación a “Cooperativas de Salud” fue particularmente bien desarrollada en Cataluña, y notable en Barcelona. En 1957 el Colegio de Médicos de Barcelona estableció un "igualatorio colegial" como una " sociedad autonoma": Asistencia Sanitaria Colegial, S.A. (en cuyo nombre no figura la palabra "Igualatorio" por decisión de la entonces junta de Gobierno o Directiva del Colegio). Sus accionistas -aportantes y propietarios- eran médicos que prestaban servicios en sus Consultorios y Clínicas a sus Clientes cubiertos con pólizas (abonados/usuarios), quienes hacían pre-pagos mensuales, lo cual les daba acceso a servicios profesionales y a ser referidos a Hospitales con los honorarios establecidos; además había un elemento de pago por servicio, pero este era un valor muy reducido, comparado con lo que cobraban los Médicos y los Hospitales que no estaban dentro de la "sociedad autónoma". En 1974, cuando se dieron las condiciones legales y políticas para establecer empresas Cooperativas, los Médicos que estaban ya asociados a Asistencia Sanitaria Colegial, S.A.- establecieron una Cooperativa de proveedores de servicios debidamente registrada, la “Autogestió Sanitaria” , cuyo 70% de Capital provenía de su predecesora. Subsecuentemente, ellos establecieron, con Capital también aportado por Asistencia Sanitaria Colegial, S.A.-, un Hospital Cooperativo legalmente diferente a los anteriores (cooperativa de consumo de propiedad de los usuarios), la "Sociedad Cooperativa de Instalaciones Asistenciales Sanitarias (SCIAS)" en Barcelona. Los Profesionales de Salud que eran asociados propietarios y a la vez prestadores del servicio en la “Autogestió Sanitaria”, referían sus pacientes, hasta donde fuera posible, al Hospital SCIAS después de que este fuera inaugurado en 1988.

Las organizaciones descritas conforman el "Grup Assistència" , el cual debe entenderse como un instrumento de participación y diálogo que hace posible la cogestión global de un sistema de asistencia sanitaria, consiguiendo la participación, por un lado, de los usuarios, a través de la cooperativa SCIAS (Sociedad Cooperativa de Instalaciones Asistenciales Sanitarias), y por otro lado, de los médicos, a través de Assistència Sanitària Col·legial, S.A. - Autogestió Sanitària Coop., C.L.

El diseño fundacional de "Autogestió Sanitaria" contemplaba que la actividad aseguradora del "Grup Assistència" y la prestación de los servicios profesionales de sus médicos se realizase a través de esta entidad cooperativa, formando así juntamente con "SCIAS" el núcleo funcional del cooperativismo sanitario en Cataluña. Sin embargo, hasta ahora no se ha conseguido que la legislación sobre seguros permita a las cooperativas la práctica de esta actividad. Dado que los socios de "Autogestió" son médicos y al mismo tiempo accionistas de "Assistència Sanitària Col·legial", "Autogestió" está ejerciendo de forma indirecta la actividad para la que estaba pensada. Otros objetivos de esta cooperativa se enmarcan en la promoción y desarrollo del cooperativismo sanitario y sus valores. Con esta finalidad participa activamente en la Fundació Espriu de la que forma parte del Patronato a través de tres miembros de su Consejo Rector.

Durante los años 80`s y principios de los años 90`s la Cooperativa “Autogestió Sanitaria”, tenía subsidiarias establecidas en toda la Región de Cataluña; para apoyar este Sistema de Cooperativas de Salud, se constituyó una Cooperativa de segundo grado, ELAIA, la cual funcionaba como un tipo de Holding y una empresa que prestaba servicios comunes a sus asociadas.

Barcelona (Cataluña) toma el liderazgo del Cooperativismo Sanitario Español.

Durante este periodo, desarrollos similares ocurrieron en otras regiones de España.

En 1.971 el igualatorio de Barcelona ("Asistencia Sanitaria Colegial, S.A."), en forma concertada con la “Agrupación Nacional de Igualatorios Médicos Colegiales y Paracolegiales”, creó un “igualatorio” interprovincial denominada "Asistencia Sanitaria Interprovincial (ASISA)", con el propósito de permitir la rápida adscripción de médicos en todas aquellas provincias que no tenían Igualatorio, y de esta manera garantizar al movimiento igualatorista una red de asistencia sanitaria en el ámbito estatal, algo necesario para conseguir contratos de índole nacional e interprovincial y para ser reconocidos en el sector de la sanidad en general y en el de los seguros de salud en particular; es así como en 1.976 firma sus primeros grandes contratos con las Mutuales Administrativas por medio de los cuales se brinda la atención en salud a los funcionarios civiles del estado, a los militares y a los del ramo de la justicia.

Con estos contratos, "ASISA." podía andar con economía propia; "Asistencia Sanitaria Colegial, S.A.-, propietaria de todas sus acciones, iba a convertirse en el empleador de miles y miles de médicos trabajadores por cuenta ajena. ¿Cómo evitarlo? ¿Cómo repartir por partes iguales, entre estos miles de médicos, un número determinado de acciones, número que, en una sociedad también establecida en "régimen de puerta abierta", era previsible su frecuente incremento -aumentos de capital social para acoger a los médicos que fueran ingresando como nuevos accionistas, en paridad de aportación económica y de derechos y deberes sociales de toda índole- y la posibilidad de disminución de capital social por baja de médicos que fallecieron o no desearan seguir en la lista de facultativos de "ASISA." ?

Lavinia Sociedad Cooperativa

La solución de estos y otros problemas se consiguió con la creación en junio de 1976 de una Cooperativa de Trabajo Asociado (posteriormente convertida en cooperativa de servicios) a la que "Asistencia Sanitaria Colegial, S.A.-, ." le vendió a título gratuito en enero de 1977 (¡Si! A título gratuito) todas las acciones de "ASISA." y en cuyos estatutos figura una aportación obligatoria de cada socio al capital social de la Cooperativa de 1000 pesetas, que el Igualatorio de Barcelona pidió que no se cobraran a los primeros socios que ingresaran hasta cubrir los millones de pesetas del Capital social de "ASISA” a los que, como ya se ha dicho, renunció. A esta Cooperativa la bautizaron con el nombre de LAVINIA, inició con 4,273 profesionales de Salud asociados y gracias a ella cualquier Médico de cualquier rincón de España que ingresara en ella como socio, se convertía en co-propietario por partes iguales de "ASISA” con el resto de los socios que pueda tener, en aquel momento, dicha cooperativa.

Para el año 2005, LAVINIA estaba constituida por más de 20,000 médicos españoles, que a través de sus representantes en los diferentes órganos de gobierno y participación de LAVINIA, intervienen directamente en el gobierno y gestión de “ASISA” , sociedad que disponía en ese año de 97 delegaciones distribuidas por la práctica totalidad del territorio nacional Español y participa en el capital social de 36 entidades dedicadas en su mayoría a la prestación de servicios de asistencia sanitaria contando con una amplia Red Nacional de Asistencia, constituida -además de las delegaciones ya mencionadas-, por 16 Clínicas Propias y 6 Igualatorios. Además, la Entidad tiene contratos con más de 600 Clínicas Privadas y Centros Médicos.

A pesar de que “ASISA” ocupó hasta el 2001, el primer lugar en el ranking de las aseguradoras de asistencia sanitaria por enfermedad común y accidente no laboral, con una cuota de mercado del 22,37% representada en más de un millón y medio de asegurados, al 2005 se había visto relegada al tercer lugar de este ranking con una participación del 14,08% debido a que en este último quinquenio ha crecido en promedio 4.7% anual en un mercado que en ese periodo creció en promedio 11% anual, situación aprovechada por aseguradoras de mayor experiencia comercial como Sanitas que creciendo al 12,9% anual se ha colocado en el segundo lugar con un 16,18% del mercado solo superada por Adeslas que con una estrategia combinada que incluye la adquisición de pequeñas aseguradoras es la líder del ramo con un 20,11% del mercado; a pesar de haber perdido terreno en los seguros voluntarios, Asisa sigue liderando el submercado de los funcionarios públicos por encima de Adeslas (en este mercado no participa Sanitas, la cual sin considerar los funcionarios públicos, es la que más afiliados de seguros voluntarios tiene).

Participación de Lavinia S. Coop - Asisa en Concesiones Sanitarias

La Cooperativa Lavinia, a través de su aseguradora Asisa, ha iniciado una nueva etapa en su historia de colaboración con la administración pública al asumir por medio del modelo de Concesión Administrativa la Gestión de la Atención Sanitaria Integral de 2 áreas de la Comunidad Valenciana. Para la primera área y en cumplimiento al contrato suscrito con el Gobierno de Valencia en 2003 se inauguró el Hospital de Torrevieja en Noviembre de 2006, en tanto se suscribió un contrato a finales de enero de 2007 para construir el Hospital de Elche-Crevillent, el cual está previsto para 2009. Se trata de los proyectos de mayor envergadura que actualmente adelanta la Cooperativa Lavinia a través de Asisa.

Haciendo click en este enlace y en download de la ventana que le aparece a continuación podrá ver un resumen completo de la participación de Asisa en las Concesiones Sanitarias de Torrevieja y de Elche-Crevillent.

Para Conocer o Ampliar sobre Concesiones Administrativas en el sector sanitario, haga click en este enlace: El sector privado en la Sanidad Española.

La Fundación Espriu

Un elemento final de la Estructura Nacional de Cooperativas de Salud fue agregado en 1982, cuando Autogestio Sanitaria y SCIAS en Cataluña, y la “Cooperativa - LAVINIA", se unieron para establecer la “Oficina de Estudios y Promocion del Cooperativismo Sanitario”; posteriormente, la investigación en este área fue asumida por la “ Fundacion Espriu”, denominada así en honor al Dr. D. Josep Espriu Castello, el principal promotor del Cooperativismo Sanitario en Cataluña y de las Asociaciones Cooperativas Nacionales, y quien propuso por primera vez la orientación de los servicios de salud orientados al Cliente, al igual que múltiples medidas preventivas diseñadas para alcanzar una sociedad saludable. La Fundación Espriu desarrolla un amplio abanico de actividades para conseguir sus objetivos, participando en foros de debate relacionados con la economía social en general y con el cooperativismo en particular; destaca su participación como miembro de la Alianza Cooperativa Internacional (ACI) y forma parte activa de los órganos de dirección de la Organización Internacional de Cooperativas de Salud (IHCO) que es un cuerpo especializado de la ACI. La Fundación edita, además, la revista "Compartir" que se distribuye periódicamente a sus afiliados, cuyo eje editorial básico es la defensa de los valores del cooperativismo y de la economía social.

El Cooperativismo en España.

Haciendo clicl en el enlace podrá obtener información sobre el desarrollo del movimiento cooperativo en España.