Costa Rica: Coopesain R.L.

Conociendo la experiencia iniciada en el Distrito de Pavas (Cantón San Jose, Provincia San Jose) con la cooperativa Coopesalud, un grupo de trabajadores de la salud, tanto del área pública como privada, plantean la posibilidad en julio de 1989 de que la nueva clínica de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)en San Juan de Tibás (exactamente al Norte del Cantón San José), sea administrada por una cooperativa. La propuesta es aceptada y los trabajadores constituyen en enero de 1990 la Cooperativa Autogestionaria de Servidores para la Salud Integral - Coopesain R.L. y en mayo del mismo año, bajo la administración de esta Cooperativa, la Clínica Integrada de Tibás abre sus puertas para atender a una comunidad de más de 50 mil personas residentes en el Cantón de Tibás (Distritos de San Juan y Llorente) y de Moravia (Distrito de San Vicente) en la Provincia de San José y en el Distrito de San Juan en el Cantón Santo Domingo de la Provincia de Heredia; en este modelo el inmueble y los equipos requeridos pertenecen a la CCSS, sin embargo la los gastos de mejoras y de mantenimiento corresponden a la Cooperativa; la atención de los afiliados es financiada por la CCSS.

Modelo de atención

El modelo de atención conserva elementos de Promoción de la Salud y de Prevención de la Enfermedad derivados del Sistema de Salud Pública adoptando el modelo de los Ebais; además se inició el Programa de Estilo de Vida Saludable (Proevisa) como un proyecto de investigación en conjunto con el INCAP (Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá), para determinar los factores de riesgo cardiovasculares de la población, el cual posteriormente se extendió como una serie de servicios de promoción y prevención de salud como: ferias de estilos de vida saludable; formación de promotores comunales; material y metodología para capacitar personal de salud y líderes; sesiones colectivas para adoptar estilos de vida saludables en alimentación y actividad física. Desde noviembre de 1990 la clínica se convirtió en la primera en abrir un programa Cirugía mayor ambulatoria a nivel de clínicas mayores; además ofrece el servicio de farmacia y Visitas domiciliarias de más fácil acceso a la comunidad y a un menor costo para el gobierno, que el que se incurría antes de tenerse este modelo.

Innovaciones en la gestión

La autonomía administrativa y financiera del modelo ha permitido elevar los parámetros de calidad, eficiencia y productividad de la Clínica, demostrado sobre todo por los altos niveles de satisfacción de los usuarios y proveedores. Se redujo el inadecuado uso de las áreas hospitalarias, las citas son programadas aunque los pacientes sin cita previa deben esperar menos de 30 minutos para ser atendidos, y los médicos atienden un promedio de 4 pacientes/hora. La introducción de software para la gestión hospitalaria ha permitido mejorar la calidad de la atención; en enero de 2004 se comenzó a utilizar la historia clínica electrónica con la consecuente agilización en el proceso de atención (por ejemplo, el sistema permite que el médico envíe, desde su consultorio, la orden para el examen de laboratorio, y la receta de farmacia para que se aliste el medicamento mientras el asegurado termina la consulta).

Se ha logrado un gran compromiso con los procesos de participación comunitaria y con la creación del Comité de Vigilancia Comunal, integrado por organismos de la comunidad como municipalidades, uniones cantonales, grupos voluntarios y comités de salud, la comunidad tiene un medio para hacer llegar sus observaciones, quejas y soluciones a los problemas de detecten en la administración y en la relación de esta con la comunidad de su jurisdicción. De esta manera se garantiza que los programas de la Clínica permitan una mayor respuesta a las necesidades de la comunidad.

Extensión a otras regiones.

Al igual que las otras cooperativas de salud existentes, a finales de 1997 suscribió con la CCSS “compromisos de gestión”, lo cual significó la prórroga del convenio suscrito inicialmente en 1990 y con la addenda aprobada en enero de 2002 por la CCSS extendió los servicios de salud al Cantón San Sebastián (Barrio Paso Ancho) de la Provincia de San José.

Actualmente atiende una población de 97.541 habitantes (52.839 hab. En el área de influencia de Tibás y 44.702 en San Sebastián-Paso Ancho), que corresponde al 2.4% de la población nacional, recibiendo de la CCSS como pago un valor anual fijo por habitante censado en el área atendida que para el 2006 fue de ¢20.282 (U$ 39); en el periodo comprendido entre 1999 y 2006, la CCSS pagó a Coopesaín ¢12.392 millones (U$ 23,8 Millones). En diciembre de 2006, la Cooperativa prorrogó su contrato por 2 años más. El 85% de las actividades realizadas son financiadas por la venta de servicios a la CCSS; el 15% restante proviene de la Venta de Servicios de Salud Oral, Salud Ocupacional y otros servicios para las empresas locales.

Participa en el Consorcio Consalud R.L., que en junio de 2003 comenzó a operar el hospital cooperativo de tipo privado en el distrito de Quesada (Cantón de San Carlos), el primero de este tipo en Centroamérica.(a diferencia de las clínicas que administran las cooperativas, este hospital es de propiedad de las cooperativas integradas en el consorcio).

El 63% de los Trabajadores están asociados.

Coopesain es una cooperativa autogestionaria, es decir que solo se permite la asociación de los trabajadores (es el equivalente a una Cooperativa de Trabajo Asociado); actualmente solo 122 de los 193 trabajadores que laboran en ella son asociados y se estima que del total de funcionarios el 30% eran profesionales; si un funcionario no es competente, es desvinculado de su puesto de trabajo y puede perder su condición de asociado por decisión de la Asamblea de la Cooperativa; no se tienen más datos.

Los excedentes de la gestión se destinan en parte a compensar adicionalmente a los trabajadores asociados y el resto, basado en principios cooperativos, se invierte en las comunidades como en la Colonia Kennedy y en Jardines de Cascajal, donde trasladan recursos a las asociaciones de desarrollo.

Apoyo a la cultura.

En las instalaciones de la Clínica de Tibás funciona el Museo Regional de Arte Costarricense; esta iniciativa surgió como una idea para hacer más agradable la estancia del usuario, al exponerse obras de arte en las paredes de la clínica y de ahí pasó a convertirse en el primer Museo de Arte en una institución de salud del país. Las diferentes exposiciones de pinturas, esculturas, artesanías, mascaradas y otras expresiones artísticas, han tenido impacto en la salud mental de los pacientes que acuden a la clínica, generando un ambiente de alegría, positivismo y admiración. Esto reafirma el concepto de que el arte es un componente importante en la salud de las personas. La colección base son obras murales pintados por Raúl Aguilar con temas de ambiente de las montañas que rodean a Tibás y al Valle Central. Actualmente en su colección cuenta con obras de autores costarricenses, españoles, brasileños, uruguayos, chilenos e ingleses. El Museo Regional mantiene un constante programa de exhibiciones temporales de artistas nacionales.

Para complementar y entender el rol del Coopesain R.L. en el Sistema de Salud de Costa Rica, puede consultar los siguientes enlaces:

• Cooperativas de salud en Costa Rica.
• Síntesis del Sistema de Salud Actual (II).

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Cooperativas de Salud en Costa Rica

La relación de las cooperativas con la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) empezó en 1988 con la vinculación de la primer cooperativa, después de que la CCSS reglamentó un artículo de su ley constitutiva para hacer “proyectos” con entidades públicas o privadas deseosas de contribuir a la salud, poniendo en marcha un modelo de atención novedoso y alternativo al existente. Sin embargo, entre 1988 y 1997, las cooperativas fueron creciendo, aunque sin un direccionamiento de hacia dónde querían llegar las autoridades de la CCSS, pues esta se encontraba dentro de un proceso de reforma; precisamente hasta antes de la reforma la mayor parte del presupuesto de la CCSS se giraba de acuerdo con quien exigiera más recursos económicos, sin basarse en criterios técnicos. De esta experiencia surgieron ideas innovadoras, como los Ebais.

A finales de 1997, se inició la suscripción de los compromisos de gestión, en los que la CCSS denomina a sus clínicas y hospitales como unidades internas y a las cooperativas como unidades externas. Se inicia un proceso de negociación en que se pacta una producción determinada y se asigna una cantidad de dinero. A las cooperativas se les fijan comunidades y de acuerdo con la población, se les paga una cantidad de dinero por cada persona (per cápita) asumiendo el riesgo de que serán pocas las personas que se van a enfermar, aunque se les está pagando por todas, por eso se esfuerzan por mantener a la totalidad de las personas sanas mediante programas de prevención.

A noviembre de 2006, la CCSS ha prorrogado en 3 ocasiones cada uno de los contratos firmados a finales de 1997 con las cooperativas Coopesaín, Coopesalud, Coopesiba y Coopesana para que continúen a cargo de los servicios que dan las clínicas y Ebais de Tibás, Pavas, Barva y Santa Ana respectivamente. A las cooperativas se les paga por mes, no obstante se mantiene una Reserva de Garantía, la cual se cancela una vez que la Caja comprueba que todos los servicios por los cuales está pagando en realidad se ofrecieron a los pacientes. Este modelo se extendió a 2 entidades no cooperativas, la Universidad de Costa Rica (UCR) y a la Asociación Asemeco; las cuatro cooperativas Junto con la UCR y Asemeco, atienden al 15 % de la población del país y la CCSS atiende, directamente, al resto.

Cómo funciona el modelo de cooperativas de salud.

La primera en crearse fue Coopesalud, en 1987, en respuesta a la necesidad de un cambio en el modelo de atención en salud de la Caja Costarricense de Seguro Social a las nuevas necesidades en el país. Las cooperativas incorporaron la promoción y la prevención a la curación y rehabilitación. Estos principios dieron origen al primer Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS), que nació en Coopesalud, Pavas.

Actualmente son cuatro cooperativas las que venden servicios a la Caja: Coopesalud (Clínicas y 26 Ebais en Pavas y algunos sitios de Desamparados), Coopesana (Clínicas y 17 Ebais en Santa Ana, San Francisco de Dos Ríos y San Antonio), Coopesaín (Clínicas y 25 Ebais en Tibás, Paso Ancho y San Sebastián) y Coopesiba (Clínicas y 13 Ebais Barva de Heredia y San Pablo de Heredia). Estas cuatro cooperativas atendían a noviembre de 2006 a 413.052 habitantes y empleaban aproximadamente a 812 trabajadores

¿Cuál es su sistema de funcionamiento?

Coopesalud, Coopesiba y Coopesain son cooperativas autogestionarias, es decir que solo se permite la asociación de los trabajadores (es el equivalente a una Cooperativa de Trabajo Asociado). En Santa Ana, la cooperativa Coopesana es la única que utiliza el modelo de cogestión en que participan como socios y dueños los trabajadores asociados a la cooperativa y la comunidad que recibe los servicios, representada la última por 12 organizaciones, como el Club de Leones, asociaciones deportivas, pensionados, el gobierno local, entre otras; este último modelo tiene la ventaja es que hay mayor participación ciudadana, la comunidad nombra miembros ante los órganos directores de la cooperativa y están muy de cerca administrando sus propios.

La Caja de Seguro Social (CCSS) es el responsable de los servicios de salud, pero para la prestación de estos los proveedores privados pueden utilizar las instalaciones que son de la CCSS, encargándose del mantenimiento, reparación y adquisión de nuevo equipo, pago de servicios públicos y funcionarios. Los objetivos de estos proveedores del sector social y solidario, como los de cualquier empresa, son generar utilidades pero sin fines de lucro, cosa que logran siendo competitivas y ofreciendo un buen servicio.

¿Cuál es su estructura?

Cada una tiene Asamblea General, que es su máximo órgano. Hay un consejo de administración, un comité de vigilancia (para los fondos) y uno de educación y bienestar. Actualmente, las cuatro cooperativas integraron un consorcio denominado Consalud para explorar nuevos mercados; este consorcio adquirió en diciembre de 2003 el Hospital Privado Monte Sinaí, el cual atravezaba una gran crisis financiera, localizado en el distrito de Quesada (Cantón de San Carlos), y lo reinauguró como un Hospital Cooperativo, siendo el primer hospital privado de esta naturaleza en Centroamérica.

¿Cómo se financian?

Casi la totalidad de sus ingresos provienen de la venta de servicios a la CCSS. El valor de estos contratos representó en 2005 más de ¢8.300 millones anuales (U$ 15,9 millones aprox.), lo que equivale a casi 20% del presupuesto de servicios médicos de la CCSS en ese año. Se estima que en 2006 el gasto alcanzó los ¢10.000 millones anuales (U$ 19,3 millones aprox.). Los excedentes rondan el 2 y el 2,5 por ciento anual y son reinvertidos en equipo e instalaciones. Buscando ingresos alternativos Coopesalud creó la empresa Servisalud, sociedad anónima que da servicios de medicina privada en el centro de San José y vende medicamentos en el Cantón (municipalidad) Desamparados.

¿Qué servicios ofrecen?

Estas cooperativas empezaron dando servicios básicos, pero la CCSS les fue trasladando más funciones y actualmente ofrecen desde consulta externa y servicios de prevención, como vacunación y control de embarazadas, hasta especialidades como odontología, psicología y otras. Algunas también hacen campañas de prevención, escuelas de padres, visitas domiciliarias, ofrecen horarios más flexibles y están avanzando al sistema de expediente electrónico.

¿Cómo se adquiere la condición de asociado?

Según la ley, las cooperativas no tienen permitido imponer “condiciones rigurosas” al ingreso de nuevos asociados, que “deberá estimularse”, pues la idea de no tener fines de lucro es distribuir las ganancias entre todos sus miembros y no en manos de un grupo reducido. A noviembre de 2006 se reportaban los siguientes datos:

• En las Cooperativas Autogestionarias (de Trabajo Asociado): En Coopesiba para asociarse se deben trabajar varios meses, llevar cursos y hacer la solicitud a la asamblea, que se reúne una vez al año, evidenciándose que no todos envían la solicitud; de 134 solo 52 trabajadores son asociados. En Coopesalud, 330 de los 360 empleados están asociados y los demás son temporales; quien desee asociarse, debe hacer un aporte de ¢125.000 (U$ 240 aprox.) para lo cual se da un término de hasta dos años de plazo para cancelarlo. En Coopesaín, 122 de 193 trabajadores son asociados; no se tienen más datos.
• En Coopesana, Cooperativa Cogestionaria, se requiere que los trabajadores laboren mínimo por tres años para que puedan solicitar la asociación y al ingresar deben aportar ¢26.500 (U$ 51 aprox.), y capitalizar los excedentes anuales que le correspondan, los cuales se retiran con la renuncia o el despido; de los 125 trabajadores solamente 63 son asociados, lo cual es explicado por una ampliación de personal que se dio para atender un nuevo frente laboral en San Francisco hace menos de 3 años.

¿Cuál es su política de personal?

Funcionan como una empresa privada. A noviembre de 2006, las cooperativas tenían más de 800 trabajadores, la mayoría asociados. El salario base es similar al de la CCSS, pero las cooperativas no reconocen la antigüedad. Si un funcionario no sirve, es desvinculado de su puesto de trabajo y pierde su condición de asociado.

La eficacia de las Cooperativas de Salud supera la de los centros propios de la CCSS…

Las cooperativas de salud, comparadas con las unidades propias de la CCSS, brindan una mayor oportunidad y cobertura de servicios a la población de sus áreas de responsabilidad: por ejemplo, el 80% de los pacientes que llegan a una cooperativa de salud contratada por la Caja son atendidos por el médico en menos de media hora, lo que sucede apenas en el 40% de las clínicas metropolitanas que operan bajo el sistema tradicional; en cuanto a coberturas, para el año 2.002 las cooperativas lograban una cobertura para los menores de un año del 74% frente a un 61% de las unidades propias de la CCSS.

En los últimos años, los centros administrados por cooperativas se han convertido en los primeros en contar con todos los procesos informatizados. El modelo cooperativo en sus resultados ha sido positivo para la prestación de servicios de salud, sobre todo, en la promoción de los hábitos saludables y en la prevención de la enfermedad por el impacto de esos servicios de salud en las poblaciones que ellos atienden y en la respuesta que los asegurados le han dado.

…Pero hay problemas legales y de eficiencia que amenazan la continuidad del modelo.

Aunque la CCSS sostenía que este sistema era más barato y de mejor calidad que los servicios propios, según informes de la Auditoría de la CCSS y de la Contraloría General de la República en octubre de 2006, los servicios privados ofrecidos por las Cooperativas en conjunto salen más caros que los prestados directamente por la CCSS o por el modelo de la Universidad de Costa Rica, que presta servicios en infraestructura propia y no recibe ningún tipo de beneficio, en tanto la CCSS le presta edificios y equipo gratis a tres cooperativas, les paga incentivos y les ha realizado ajustes millonarios y descuentos no previstos en los contratos.

En vista de lo anterior, una prórroga que se esperaba fuera de 5 años, a partir de 2006 ,solo se autorizó por dos años, pues a juicio de la Contraloría General de la República este es el tiempo requerido para que la CCSS licite, asuma los servicios o impulse la creación de un nuevo sistema de participación privada.

Cabildeo.

Los beneficios hoy discutidos demuestran el gran poder que habían adquirido las Cooperativas, pues lograron suscribir y prorrogar los contratos en forma directa a pesar de las normas de contratación administrativa en Costa Rica establece que la asignación de estos debe hacerse por medio de concurso público.
Ante el nuevo panorama que amenaza la continuidad, o por lo menos la casi exclusividad de los contratos de salud que otorga el estado a entidades privadas, las cooperativas de salud están impulsando un proyecto de ley que les daría privilegios para contratar con la Caja de Seguro Social (CCSS), basados en que son organizaciones sin fines de lucro, aunque los excedentes se distribuyen entre los asociados. Estas entidades han hecho cabildeo para “impulsar la contratación directa” o algún mecanismo para mantener sus contratos.

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